quinta-feira, 19 de janeiro de 2017

Variáveis sociodemográficas como determinantes do domínio meio ambiente da qualidade de vida de adolescentes

Variáveis sociodemográficas como determinantes do domínio 
meio ambiente da qualidade de vida de adolescentes

Alex Pinheiro Gordia
Wagner de Campos
Centro de Pesquisa em Exercício e Esporte, Departamento de Educação Física, Universidade Federal do Paraná. Rua Coração de Maria 92. 80215-370 Curitiba PR. alexgordia@gmail.com 
Alex Pinheiro Gordia
Teresa Maria Bianchini de Quadros
Núcleo de Pesquisa em Cineantropometria e Desempenho Humano, Universidade Federal de Santa Catarina
  • Nas últimas décadas, o interesse crescente da comunidade científica e de todo o setor de saúde em relação à qualidade de vida (QV) levou a um desenvolvimento marcante desse construto 1. Neste sentido, diversos instrumentos têm sido desenvolvidos visando mensurar, de forma confiável, a QV de diferentes populações. 
Dentre esses instrumentos, o WHOQOL-Bref, desenvolvido pelo grupo de estudos sobre QV da Organização Mundial da Saúde 2, tem apresentado alta aceitação, sendo testado e validado em diversos países, inclusive no Brasil 3,4. 
  • Com o WHOQOL-Bref, pode-se inferir sobre a QV global e domínios físico, psicológico, das relações sociais e do meio ambiente, possibilitando a identificação das principais demandas da população estudada de forma pontual, visando à elaboração de políticas públicas de promoção da saúde.
O domínio meio ambiente do questionário WHOQOL-Bref refere-se às facetas de segurança física e proteção, ambiente no lar, recursos financeiros, disponibilidade e qualidade dos cuidados de saúde e sociais, oportunidade de adquirir novas informações e habilidades, participação e oportunidades de recreação/lazer e ambiente físico (poluição, ruído, trânsito, clima e transporte). 
  • Pesquisas destacam que fatores ambientais, como o saneamento básico, segurança pública, cuidados de saúde e sociais, poluição, trânsito, transporte e clima interferem negativamente na QV da população brasileira 5-9. No entanto, poucos estudos são realizados com adolescentes, especialmente utilizando o WHOQOL-Bref, para mensurar a QV.
Há indícios de que aspectos sociodemográficos estão associados a condições ambientais de diferentes populações 10-12. Todavia, investigações que avaliem variáveis determinantes de fatores ambientais diretamente relacionados à QV ainda são incipientes. Desta forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar o domínio meio ambiente da QV de adolescentes, bem como investigar sua relação com variáveis sociodemográficas.

Métodos:
População e amostra:
  • O presente estudo foi desenvolvido com base no banco de dados do projeto de pesquisa "Análise da qualidade de vida, prevalência do consumo de álcool, nível de atividade física e índice de massa corporal em estudantes do ensino médio da cidade da Lapa, PR", realizado de junho a novembro de 2005. Os protocolos do estudo foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Ponta Grossa, Paraná, Brasil, Processo nº 020/2005.
O projeto envolveu estudantes de 14 a 20 anos de idade, de ambos os sexos, regularmente matriculados na rede pública e particular do ensino médio do município da Lapa, integrante da região metropolitana de Curitiba, capital do Estado do Paraná, Região Sul do Brasil. A população do município no ano de 2005 foi estimada em 44.733 habitantes 13. 
  • A rede de ensino contava com 1.596 estudantes regularmente matriculados do 1º ao 3º ano do ensino médio, distribuídos em sete escolas: duas da rede particular (N=75); três públicas de área rural (N=338) e duas públicas de área urbana (N=1183), segundo informação do Núcleo Municipal de Educação. 
A perspectiva do estudo foi avaliar todos os adolescentes matriculados no ensino médio. No entanto, a amostra final incluiu 608 sujeitos entre 14 e 20 anos de idade, que tiveram todos os dados coletados e que participaram voluntariamente, representando 38,1% da população de estudantes do ensino médio, subdivididos nos seguintes estratos: escolas particulares, 24 adolescentes (representando 32% desse estrato); escolas públicas da área urbana, 391 adolescentes (33,1% do estrato); escolas públicas da área rural, 193 adolescentes (57,1% do estrato). 
  • Visando confirmar a representatividade da amostra investigada em relação à população de estudo, foi calculado o erro amostral de acordo com os critérios estabelecidos por Gil 14, que aponta um erro inferior a 1% como garantia da representatividade da amostra. No presente estudo, foi encontrado o erro amostral de 0,7%. Os dados de caracterização da amostra estudada podem ser observados na Tabela 1.
Instrumentos e procedimentos:
  • Primeiramente, foi enviado aos pais e/ou responsáveis dos adolescentes o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Com a devolução do TCLE devidamente assinado, o adolescente era incluído na amostra para a subsequente avaliação. Foram investigadas variáveis referentes à QV dos adolescentes (domínio meio ambiente), massa corporal, estatura e variáveis sociodemográficas (sexo, idade, condição socioeconômica, tipo de escola, local de moradia, série escolar e turno de estudo).
A QV foi mensurada com o uso do questionário WHOQOL-Bref, que contém 26 questões. Ao preencher o instrumento, o participante deve considerar os últimos quinze dias vividos. Izutsu et al. 15 demonstraram que o WHOQOL-Bref possui um conteúdo válido e propriedades psicométricas aceitáveis para mensurar a QV de adolescentes. Para o presente estudo, foram utilizadas apenas as informações referentes ao domínio meio ambiente. Este domínio é composto por oito questões, a saber: 
  1. Quão seguro (a) você se sente em sua vida diária?; 
  2. Quão saudável é o seu ambiente físico (clima, barulho, poluição, atrativos)?; 
  3. Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades?; 
  4. Quão disponíveis para você estão as informações que precisa no seu dia a dia?; 
  5. Em que medida você tem oportunidades de atividade de lazer?; 
  6. Quão satisfeito (a) você está com as condições do local onde mora?; 
  7. Quão satisfeito (a) você está com o seu acesso aos serviços de saúde?; 8) Quão satisfeito (a) você está com o seu meio de transporte?
O WHOQOL-Bref foi analisado com base nos critérios propostos pela equipe australiana do WHOQOL 16, os quais permitem a classificação da QV em uma escala percentual de 0 a 100. Quanto mais próximo de 100%, melhor é a QV do avaliado.
  • Foram coletados dados de massa corporal (MC, kg), com uma balança digital Plenna, com capacidade para 150kg e resolução de 100g, estando o avaliado descalço e com o mínimo de roupa possível. A estatura (EST, cm) foi aferida utilizando-se uma fita métrica, com escalas graduadas de 0,1cm, fixada em uma superfície de apoio plana, sendo que para efetuar a medida o avaliado deveria estar descalço ou no máximo de meias, em apnéia inspiratória e com a cabeça posicionada no plano de Frankfurt 17.
A condição socioeconômica foi avaliada de acordo com o Critério de Classificação Econômica do Brasil (CCEB), desenvolvido pela Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (ABEP)18. O CCEB estima o poder de compra das pessoas e das famílias e o grau de instrução do chefe da família, classificando da seguinte forma: classe A (25 a 34 pontos), classe B (17 a 24 pontos), classe C (11 a 16 pontos), classe D (6 a 10 pontos) e classe E (0 a 5 pontos). Para este estudo, as classes socioeconômicas foram separadas em classe alta (A), classe média (B) e classe baixa (C+D+E), visando ao poder das análises estatísticas.

Análise estatística:
  • Inicialmente, recorreu-se à análise descritiva da QV global e do domínio meio ambiente dos adolescentes estudados. Em seguida, utilizou-se o teste do qui-quadrado e, quando necessário, o teste exato de Fisher, para investigar diferenças proporcionais referentes ao domínio meio ambiente entre os seguintes grupos: sexo, idade, condição socioeconômica, tipo de escola, local de moradia, série escolar e turno de estudo. 
A regressão logística binária (análise bruta e ajustada) foi usada para examinar as associações entre os fatores sociodemográficos (variáveis independentes) com o domínio meio ambiente (variável dependente) dos adolescentes. Tanto para o qui-quadrado quanto para regressão, a percepção do domínio meio ambiente da QV dos adolescentes foi dicotomizada em positiva e negativa com base na mediana. 
  • Para modelagem da análise de regressão, foram consideradas apenas as variáveis que apresentaram nível de significância inferior a 0,20 para associação com o domínio psicológico no teste de razões de verossimilhança. O nível de significância foi estabelecido em p<0,05.
Resultados:
  • Com base na análise do questionário WHOQOL-Bref, observou-se valor médio da QV global dos adolescentes (média de todos os domínios) de 67,3%, com desvio padrão de 10,2%. Para o domínio meio ambiente, foi encontrado valor médio de 55,6%, com desvio padrão de 11,4%. 
As análises referentes às proporções para o domínio meio ambiente da QV, com estratificação por variáveis sociodemográficas, podem ser observadas na Tabela 2. Os achados demonstraram que o sexo, a condição socioeconômica e o tipo de escola estiveram associados ao domínio meio ambiente.
  • Os resultados referentes à análise de regressão logística bruta demonstraram associação entre o domínio meio ambiente com o sexo, condição socioeconômica, tipo de escola e turno de estudo. Quando considerada a análise ajustada, permaneceram associados ao domínio meio ambiente o sexo e a condição socioeconômica (Tabela 3). 
Adolescentes do sexo feminino tiveram 1,9 vezes mais chance para apresentar percepção negativa do domínio meio ambiente do que seus pares do sexo masculino (RC=1,96; IC 95% 1,39-2,77; p<0,001). Indivíduos menos abastados (classe B e C+D+E) apresentaram, respectivamente, 5,7 e 7,4 vezes mais risco para possuir percepção negativa do domínio meio ambiente quando comparados com adolescentes da classe socioeconômica A (RC=5,68; IC 95% 1,58-20,42; p=0,008 e RC=7,41; IC 95% 2,08-26,38; p=0,002, respectivamente).


Variáveis sociodemográficas como determinantes do domínio 
meio ambiente da qualidade de vida de adolescentes

Discussão:
  • Os achados do presente estudo indicaram o meio ambiente como domínio vulnerável da QV dos adolescentes estudados, com valor médio de 55,6%. Estes resultados são preocupantes e evidenciam a necessidade de investimentos governamentais visando à melhoria das condições ambientais desta população, principalmente em relação à segurança física e proteção, ambiente no lar, recursos financeiros, cuidados de saúde e sociais, oportunidade de adquirir novas informações e habilidades, participação e oportunidades de recreação/lazer, ambiente físico, poluição, ruído, trânsito, clima e transporte 2. 
Este estudo foi pioneiro na avaliação do domínio meio ambiente da QV de adolescentes brasileiros, bem como apresentou resultados relevantes em relação às variáveis sociodemográficas relacionadas a este domínio. A escassez de pesquisas referentes a aspectos ambientais diretamente relacionados à QV de adolescentes, principalmente utilizando o instrumento WHOQOL-Bref, dificulta a comparação dos achados obtidos no presente estudo.
  • A maioria dos estudos nacionais que utilizaram o WHOQOL tem demonstrado que o domínio meio ambiente é a pior faceta da QV da população brasileira. Gordia, Quadros e Vilela Júnior 5 analisaram a QV de indivíduos do exército brasileiro e observaram os menores valores percentuais para este domínio, sendo, portanto, o principal ponto vulnerável na QV deste segmento da população. O mesmo pode ser observado em outras amostras; 
Gordia et al. 6 avaliaram a QV de mulheres idosas da cidade de Fortaleza (CE) e os achados indicaram índices preocupantes para questões ambientais da QV. Penteado e Pereira 7 avaliaram a QV de 128 professores de ensino médio de quatro escolas estaduais de Rio Claro (SP) e observaram que o domínio meio ambiente foi a faceta mais preocupante da QV dessa amostra. Em investigação realizada por Castro et al. 9, com 276 adultos dependentes de tabaco, observou-se que o meio ambiente foi o principal aspecto negativo da QV.
  • Considerando os problemas urbanos contemporâneos e as possibilidades que a cidade oferece para a realização de projetos sociais, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e suas agências regionais, como a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), iniciaram o Movimento Cidades Saudáveis, com o intuito de motivar governos e sociedade civil a desenvolver estratégias, em diversos setores das políticas sociais, com a implementação de projetos interinstitucionais e intersetoriais, visando realizar ações de melhoria das condições de vida, saúde e, consequentemente, da QV da população urbana 19.
Recentemente, alguns municípios brasileiros - por exemplo, Curitiba (PR), Chopinzinho (PR) e Vinhedo (SP) -, preocupados com as condições de vida da população, estão implementando programas de intervenção para melhoria de diversos fatores, tais como saneamento básico, educação, assistência médica, ambientes de trabalho e lazer saudável 20. Entretanto, o comprometimento dos governantes com a melhoria das condições de vida dos brasileiros ainda é muito reduzido e este descaso está explícito nos resultados obtidos no presente estudo.
  • Os achados da regressão logística ajustada indicaram o sexo e a condição socioeconômica como variáveis determinantes do domínio meio ambiente da QV dos adolescentes investigados. Moças apresentaram maior risco para possuir percepção negativa do domínio meio ambiente do que rapazes. Este fato pode estar relacionado a diferenças nas condições de vida ou a diferenças na percepção da QV. 
No entanto, tendo em vista que outros estudos, realizados com jovens e adultos, também vêm observando o sexo feminino como grupo de risco para apresentar percepção negativa da QV 12,21,22, pode-se supor que a principal diferença na avaliação do domínio meio ambiente da QV entre rapazes e moças esteja na maior exigência das adolescentes do sexo feminino em relação à percepção da QV, ou seja, rapazes e moças podem ter condições de vida semelhantes, porém, formas diferentes para analisar e ponderar diversos aspectos de sua vida. 
  • Entretanto, considerando que o presente estudo teve um design transversal, este resultado deve ser analisado com cautela, pois não é possível estabelecer uma relação de causa e efeito entre o sexo e o domínio meio ambiente da QV dos adolescentes. Desta forma, outros estudos são necessários para confirmar estes achados, em especial, pesquisas com enfoque qualitativo referente à forma como os adolescentes percebem e avaliam sua QV.
A variável que apresentou relação mais consistente com o domínio meio ambiente foi a condição socioeconômica, tendo em vista que indivíduos menos abastados (classe B e C+D+E) apresentaram, respectivamente, 5,7 e 7,4 vezes mais risco para possuir percepção negativa do domínio meio ambiente quando comparados com adolescentes da classe socioeconômica A. Considerando pesquisas com design diferente do presente estudo, porém com o mesmo fim, parece que indivíduos pertencentes à classes menos favorecidas convivem com condições ambientais desfavoráveis e prejudiciais à sua QV10-12. Szwarcwald et al. 10 testaram a associação entre desigualdade de renda e condições de saúde no município do Rio de Janeiro. 
  • Os resultados evidenciam correlações significativas dos indicadores de desigualdade de renda com todos os indicadores de saúde, demonstrando que as piores condições de saúde não podem ser dissociadas das disparidades de renda. Para os homicídios, a concentração de indivíduos residentes em favelas se mostrou relevante, sugerindo uma piora adicional das condições de saúde através da deterioração das interações comunitárias e do aumento da criminalidade. 
Uma análise geoepidemiológica apontou para o vínculo entre as piores condições de saúde e a concentração residencial de pobreza. Os autores concluíram que há necessidade urgente de se implementarem políticas compensatórias para amenizar os efeitos danosos da desigualdade social.
  • Kran e Ferreira 11 buscaram discutir a QV na cidade de Palmas, capital do Estado do Tocantins, através de uma análise da habitação e seu entorno. Os autores observaram que Palmas possui diversas áreas periféricas com acessibilidade e infraestrutura limitadas, onde o solo é menos valorizado e ocupado, basicamente, por populações de baixa renda, que vivem em evidentes condições de precariedade econômica, social e ambiental, tendo, por consequência, a sua QV comprometida. 
Pesquisa desenvolvida por Gaspar et al. 12 objetivou investigar a QV relacionada à saúde em função da condição socioeconômica. Os achados do estudo indicaram que adolescentes com condição socioeconômica média/alta apresentaram valores médios estatisticamente mais elevados para variáveis socioambientais da QV do que seus pares de condição socioeconômica baixa.
  • De uma forma geral, adolescentes de condição socioeconômica menos privilegiada apresentam maior chance para morar em regiões periféricas, sem saneamento básico, vivem em áreas com alto índice de criminalidade, convivem com um sistema educacional e de saúde falido, não têm oportunidades para lazer, apresentam dificuldades financeiras, alimentação restrita e acesso limitado a novas tecnologias. 
É evidente que estes fatores implicam a diminuição da QV desta população, em especial sobre aspectos relacionados ao meio ambiente, fato confirmado pelo presente estudo e demais investigações supracitadas. Neste contexto, torna-se patente a necessidade de intervenção governamental através de políticas públicas eficientes que visem melhorar as condições de vida da população que apresenta dificuldades socioeconômicas, especialmente em relação a aspectos-chave, como sistema educacional, de saúde e de segurança pública.

Conclusão:
  • O domínio meio ambiente apresentou-se como ponto vulnerável da QV dos adolescentes investigados, indicando a urgência para implementação de políticas públicas ambientais visando melhorar a QV desta população. Os principais subgrupos em risco para apresentar percepção negativa do domínio meio ambiente da QV foram compostos por adolescentes do sexo feminino e pertencentes às classes socioeconômicas menos favorecidas.
Colaboradores:
  • AP Gordia participou da concepção, delineamento e redação do artigo, análise e interpretação de dados. TMB de Quadros participou da concepção, delineamento e redação do artigo, análise e interpretação de dados. W de Campos participou da concepção, delineamento, redação do artigo e revisão crítica.
Referências:
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  10. Szwarcwald CL, Bastos FI, Esteves MAP, Andrade CLT, Paez MS, Medici EV, Derrico M. Desigualdade de renda e situação de saúde: o caso do Rio de Janeiro. Cad Saude Publica 1999; 15(1):15-28. [ Links ]
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