Dietas, academia, qualidade de vida: É cada vez maior a pressão pela vida
saudável e pelo equilíbrio. Mas não é preciso exagerar.
- As definições ampliadas já descritas convivem com outras mais restritas e específicas, como as econômicas e como as que também têm sido desenvolvidas no setor saúde e que, como já dissemos, quase sempre se resumem ao campo médico.
A expressão qualidade de vida ligada à saúde (QVLS) é definida por Auquier et al. (1997) como o valor atribuído à vida, ponderado pelas deteriorações funcionais; as percepções e condições sociais que são induzidas pela doença, agravos, tratamentos; e a organização política e econômica do sistema assistencial.
- A versão inglesa do conceito de health-related quality of life (HRQL), em Gianchello (1996), é similar: é o valor atribuído à duração da vida quando modificada pela percepção de limitações físicas, psicológicas, funções sociais e oportunidades influenciadas pela doença, tratamento e outros agravos, tornando-se o principal indicador para a pesquisa avaliativa sobre o resultado de intervenções. Sendo utilizado nessa conotação, o HRQL indicará também se o estado de saúde medido ou estimado é relativamente desejável (Gold et al., 1996).
Para esses autores, os conceitos fundamentais de HRQL seriam igualmente a percepção da saúde, as funções sociais, psicológicas e físicas, bem como os danos a elas relacionados.
- Mostrando a extrema variabilidade do conceito, a revisão de Ann Bowling (1991) sobre as escalas de qualidade de vida relacionadas com saúde inclui medidas de capacidade funcional, do estado de saúde, de bem-estar psicológico, de redes de apoio social, de satisfação e estado de ânimo de pacientes. Em geral, de forma implícita ou explícita, toda medida repousa sobre teorias que guiam a seleção de procedimentos de mensuração.
Auquier et al. (1997) consideram que três correntes orientam a construção dos instrumentos hoje disponíveis: o funcionalismo, que define um estado normal para certa idade e função social e seu desvio, ou morbidade, caracterizado por indicadores individuais de capacidade de execução de atividades; a teoria do bem-estar, que explora as reações subjetivas das experiências de vida, buscando a competência do indivíduo para minimizar sofrimentos e aumentar a satisfação pessoal e de seu entorno e a teoria da utilidade, de base econômica, que pressupõe a escolha dos indivíduos ao compararem um determinado estado de saúde a outro.
- Em relação ao campo de aplicação, as medidas podem ser classificadas como genéricas, se usam questionários de base populacional sem especificar patologias, sendo mais apropriadas a estudos epidemiológicos, planejamento e avaliação do sistema de saúde.
- Assim, o instrumento desenvolvido por esse organismo internacional em estudo multicêntrico baseia-se nos pressupostos de que qualidade de vida é uma construção subjetiva (percepção do indivíduo em questão), multidimensional e composta por elementos positivos (por exemplo, mobilidade) e negativos (dor).
O grupo desenvolveu, até o momento, dois instrumentos gerais de medida de qualidade de vida: o WHOQOL-100 e o WHOQOL-Bref. O primeiro consta de 100 questões que avaliam seis domínios:
a) físico,
b) psicológico,
c) de independência,
d) relações sociais,
e) meio ambiente e
f) espiritualidade/crenças pessoais.
O segundo instrumento é uma versão abreviada, com 26 questões, extraídas do anterior, entre as que obtiveram os melhores desempenhos psicométricos, cobrindo quatro domínios:
a) físico,
b) psicológico,
c) relações sociais e
d) meio ambiente.
A versão em português - inclusive dos questionários - está disponível no Brasil, no Grupo de Estudos sobre Qualidade de Vida, do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e no Hospital das Clínicas do Paraná.
- Outras modalidades de mensuração podem ser classificadas como específicas. Muitas podem ser encontradas na literatura sobre saúde e qualidade de vida, mormente nas fontes anglo-saxãs (volumes e fascículos do periódico Quality of Life Research).
Os estudos apontam, em geral, para situações relacionadas à qualidade da vida cotidiana dos indivíduos, subseqüente à experiência de doenças, agravos ou intervenções médicas. Referem-se a doenças crônicas - como câncer, diabete, doença coronariana e cerebrovascular,
- Parkinson e outros problemas do sistema nervoso, hepatites e artrites crônicas, asma brônquica e outras doenças respiratórias - ou a conseqüências crônicas (seqüelas ou medidas curativas e reabilitadoras) de doenças ou agravos agudos, como problemas neurológicos pós-traumáticos, transplantes, uso de insulina e outros medicamentos de uso prolongado.
Vários instrumentos incluem indicadores para aspectos subjetivos da convivência com doenças e lesões, como sentimentos de vergonha e culpa, que trazem conseqüências negativas sobre a percepção da qualidade de vida por parte dos indivíduos acometidos e suas famílias.
- Bley et al. (1997) falam da multiplicidade de usos profanos do conceito, particularmente no domínio da comunicação e do consumo e alertam para o fato de que, embora a OMS considere que se deveria prioritariamente medir a qualidade de vida de cinco grupos (pacientes crônicos, seus familiares e pessoal de suporte, pessoas em situações extremas, com dificuldade de comunicação, e crianças), os estudo têm-se concentrado nos pacientes crônicos, o que é facilmente evidenciável nas bases bibliográficas.
Hubert (1997) julga também que a literatura sobre qualidade de vida é essencialmente medicalizada, adotando uma visão bioestatística e economicista da saúde. Durand et al. (1997) acrescentam que os estudos são funcionalistas e focalizados no custo-efetividade. No âmbito médico, desenvolveram-se também instrumentos de avaliação de qualidade de vida, focalizados, primeiramente, sobre a idéia de complementar as análises de sobrevida.
- Esses estudos evoluíram para integrar análises de custo-utilidade, em voga na década de 1980, que ampliavam a visão restrita nos trabalhos de custo-eficácia dos anos 70, criticados por se deterem apenas em indicadores clínicos (Hartz & Pouvourville, 1998).
A argumentação tornou-se, assim, a de que a qualidade de vida dos pacientes deveria alcançar um patamar melhor do que o anterior à intervenção (Auray & Duru, 1995). Desde então, passou-se a considerar que os estudos de custo-utilidade são apropriados quando a qualidade de vida é um resultado importante, usualmente apresentado como custo por ano de vida ganho, ajustado pela qualidade ou QALY (quality-adjusted life-years).
- Auquier et al. (1997) propõem uma taxonomia das medidas, que vão de indicadores simples a baterias ou conjunto de instrumentos, com indicadores e metrologias específicas. Mesmo que não permitam agregar dados, segundo os autores, sua importância residiria na possibilidade de comparação de resultados.
Nesse sentido, o QALY seria o mais apropriado, por combinar abordagem de quantidade e qualidade de vida em uma estimativa de custo-oportunidade, para orientar a decisão de alocação de recursos, envolvendo profissionais de saúde pública e economistas. Porém, sobre a interpretação multiprofissional,
- Lebrun & Sailly (1996) destacam contradições, uma vez que os problemas suscitados para os economistas, na definição e medida de qualidade de vida, são diferentes dos que têm médicos e psicometristas pois, para a medicina baseada em evidências, o único critério é a eficácia clínica.
Matematicamente, o QALY é calculado como a soma do produto de anos de vida e a qualidade de vida em cada um desses anos. A um ano de vida em ótima saúde é atribuído o valor 1 (um) e o valor 0 (zero) para o óbito (Dasbach & Teutsch, 1996). O estado de saúde pode ser medido direta ou indiretamente.
- Na forma direta, é o indivíduo que valoriza seu estado de saúde feito sob a forma de loteria, indagando-se sobre a escolha de um estado desejável, a probabilidade de melhorá-lo e a morte. A abordagem indireta refere-se a preferências do público em geral.
A qualidade de vida é estimada usando dados que combinam diversas dimensões para computar uma série de valores atribuídos matematicamente no modelo multi-attribute-utility (MAU). As incertezas do QALY são relacionadas por Briggs (1995):
a) tipos de dados requeridos - indicadores de recursos e estados consequentes a intervenções ou tecnologias comparadas só seriam otimizados com o uso simultâneo de avaliação clínica e econômica na mesma população;
b) extrapolação de dados, referindo-se a resultados clínicos intermediários, extrapolados para finalísticos;
c) generalização de resultados evidenciando dificuldades relacionadas a diferenças demográficas, epidemiológicas, preços e custos e variações na prática clínica e
d) discordância na escolha de métodos analíticos e de metodologias entre economistas, assim como problemas ético-morais referentes a escolhas.
Para Maynard & Bloom (1998), o idadeísmo é um dos principais problemas do QALY, na medida que embute preconceito contra o idoso, considerando-o sempre com menor expectativa e menor qualidade de sobrevida, no que se refere a procedimentos médicos.
- Observa-se a mesma lógica discriminatória em relação aos portadores de deficiência física, pois jamais partem de uma qualidade de vida = 1. Mesmo no sistema de saúde inglês, onde o QALY se originou, tentou-se generalizar seu uso a qualquer novo tratamento com financiamento público, mas somente em 27 dos 95 projetos foi possível calcular e em apenas 10 se pôde comparar com o tratamento anterior (Castiel, 1995).
Segundo Castiel, embora um fator como o QALY ajude a decisão sobre o que fazer, não pode seguir apenas a lógica matemática. Assim, muitos estudos se tornam inúteis e alguns chegam a considerar o uso do QALY efeito perverso ampliado da esperança de vida ao nascer (Castiel, 1995).
- Para Green (1995), a questão ética chave é: quem fará as escolhas subjetivas que determinam o QALY? Seriam os profissionais de saúde, o público em geral ou os pacientes que vivenciam as condições analisadas, uma vez que são três lógicas diferentes em jogo?
Muito de nossa qualidade de vida devemos a nossa saúde. Muito dessa
saúde devemos a nossos hábitos alimentares.
Por esse motivo, Schlenk et al. (1998) demonstram que é preciso coletar opiniões diversas ao comparar portadores de doenças crônicas com pessoas saudáveis. Oleske (1995) comenta que um dos problemas, dentro da perspectiva epidemiológica, é que as medidas não contemplam qualquer pressuposto sobre a intensidade ou duração dos sintomas ou acerca da existência de patologias associadas.
- Outros autores, como Moatti (1996), advertem para os perigos do utilitarismo, que apresenta pelo menos dois problemas. Primeiro, a lei de rendimentos decrescentes do sistema de saúde, pois quanto mais se ampliam as indicações de tecnologias, maiores são os custos por unidade de resultado. Outro perigo seria a tentação, para a saúde pública, de querer hierarquizar os custos por QALY.
a) incorpora condições não fatais na apreciação do status da saúde;
b) desliga epidemiologia de advocacia, visando a produzir avaliação objetiva e demograficamente plausível da carga de doenças e outras condições particulares e
c) mede a carga de doença e incapacidade em termos de custo por unidade de caso evitado, valorizando o custo-efetividade das intervenções.
O QALY posteriormente foi substituído por DALY (disability-adjusted life-years), em português, anos de vida corrigidos pela incapacidade (AVCI). A mudança fundamental entre um e outro é que o DALY, em lugar de buscar o valor subjetivo atribuído pelos indivíduos a cada um dos estados de saúde, é construído a partir da mortalidade estimada para cada doença e seu efeito incapacitante, ajustado pela idade das vítimas; e uma taxa de atualização, para calcular o valor de uma perda futura. O conceito de incapacidade foi definido com a arbitragem exclusiva de especialistas internacionais, segundo eles, buscando o máximo de objetividade (Brunet-Jailly, 1997).
- Para calcular o DALY total de uma determinada condição (acidentes de trânsito em uma auto-estrada, por exemplo), soma-se o número de anos perdidos em óbitos prematuros por essa causa e o total de anos vividos com incapacidades de conhecida severidade e duração, pelos sobreviventes de tais acidentes.
Um óbito prematuro é definido como aquele que ocorre antes da idade que se esperaria sobreviver ao se padronizar a expectativa de vida pela mais longa do mundo, no caso a do Japão, hoje em 82,5 anos para a mulher e 80 anos para o homem.
- Para se calcular o número de anos vividos com uma condição incapacitante, parte-se da incidência, a idade média de início da doença, a média de duração da incapacidade (meses ou anos) e a severidade dos casos com ou sem tratamento. O cálculo de severidade se baseia em um conjunto de indicadores de 22 condições classificadas em 7 níveis, ponderadas de 0 a 1.
Apesar das dificuldades de se ponderar os referidos valores, os autores relatam uma grande concordância intercultural de profissionais de vários países do mundo, na arbitragem ou nas negociações para consenso de graus de severidade e outras implicações das escolhas de quantidade e qualidade de vida.
- Essas opções afrontam o que seria moralmente aceitável, porém são praticadas implicitamente nos sistemas de atenção à saúde em todo mundo. O DALY foi utilizado no Relatório Anual do Banco Mundial de 1993, comparando a carga de doenças nas diversas regiões do mundo e o custo-efetividade de uma variedade de intervenções que lidam com esses problemas (Hinman, 1997).
O propósito é redirecionar os recursos das intervenções ditas de maior custo por DALY ganho, de modo a garantir um pacote mínimo que reduza a carga das doenças, sem aumentar os recursos da saúde. Para Dasbach & Teutsch (1996), embora o Banco Mundial venha usando o DALY para comparar condições de saúde, falta-lhe o rigor de outras medidas de preferência, uma vez que esse indicador utiliza apenas as preferências de um grupo de especialistas.
- O indicador healthy life-year (HeaLY), que combina anos de vida perdidos pela morbidade com os que são atribuídos a mortalidade prematura e pode ser aplicado a indivíduos e a populações, foi comparado com o DALY por Hyder et al. (1998), demonstrando ser mais compreensível, mais simples e flexível. Esses atributos, que facilitam sua utilização para tomada de decisão, lhes pareceram suficientes para que o recomendassem como medida da carga de doença ou identificar grupos mais vulneráveis, ao se avaliarem o custo e os benefícios dos programas de intervenção.
Potencial das medidas de qualidade de vida:
E a busca da promoção da saúde orientando o debate:
- Como se pode concluir, o tema qualidade de vida é tratado sob os mais diferentes olhares, seja da ciência, através de várias disciplinas, seja do senso comum, seja do ponto de vista objetivo ou subjetivo, seja em abordagens individuais ou coletivas.
No âmbito da saúde, quando visto no sentido ampliado, ele se apóia na compreensão das necessidades humanas fundamentais, materiais e espirituais e tem no conceito de promoção da saúde seu foco mais relevante. Quando vista de forma mais focalizada, qualidade de vida em saúde coloca sua centralidade na capacidade de viver sem doenças ou de superar as dificuldades dos estados ou condições de morbidade.
- Isso porque, em geral, os profissionais atuam no âmbito em que podem influenciar diretamente, isto é, aliviando a dor, o mal-estar e as doenças, intervindo sobre os agravos que podem gerar dependências e desconfortos, seja para evitá-los, seja minorando conseqüências dos mesmos ou das intervenções realizadas para diagnosticá-los ou tratá-los.
Assim, ainda que reconheça que poderosos determinantes estejam freqüentemente situados fora do setor e bastante ligados ao que se consideraria, no senso comum, como componentes da qualidade de vida, o sistema de saúde não intervém sobre eles; sente-se impotente ou simplesmente passa ao largo de tais relações.
- Na maioria das vezes, adota uma posição exclusivamente retórica quanto aos chamados determinantes extra-setoriais que são, em grande parte, os mais relevantes componentes da qualidade de vida e também de uma vida saudável.
Até mesmo o papel de mediação intersetorial e entre a população sob risco ou em situação de vulnerabilidade e o poder público - bastante preconizado como estratégia para a promoção da saúde - tem sido pouco acionado pelo setor, na maior parte dos países do mundo.
- Por outro lado, é preciso assinalar também que, embora se saiba que o estado de saúde de indivíduos e coletividades, assim como o sistema de saúde, influenciam e são influenciados pelo ambiente global, há que se reconhecer que nem todos os aspectos da vida humana são, necessariamente, uma questão médica ou sanitária. A ação governamental ou comunitária sobre os mesmos está compartimentalizada em setores econômicos e sociais e distribuída entre diferentes grupos de interesse e organizações.
Desse modo, pode-se dizer que a questão da qualidade de vida diz respeito ao padrão que a própria sociedade define e se mobiliza para conquistar, consciente ou inconscientemente, e ao conjunto das políticas públicas e sociais que induzem e norteiam o desenvolvimento humano, as mudanças positivas no modo, nas condições e estilos de vida, cabendo parcela significativa da formulação e das responsabilidades ao denominado setor saúde.
- Dentro da perspectiva médica, autores como Bausell (1998) julgam que, dada a grande abundância das atuais medidas de qualidade de vida, essas deveriam ser consideradas o ponto de partida para as políticas de atenção. Dechamp-Le Roux (1997) considera que a avaliação de qualidade de vida dá alma à tecnologização excessiva do setor. Porém, na medida que não leva em conta fatores sociais e econômicos, seu alcance passa a ser muito restrito, reproduzindo a lógica apenas biomédica.
Dentro do mesmo pensamento, Castiel (1995) comenta que um julgamento apenas econômico como o que domina o debate da qualidade de vida em saúde não pode ser ético. Tampouco seria ético desconsiderar o econômico no processo das escolhas, sobretudo em saúde, onde a tendência dos custos é sempre crescente.
- Nos últimos dez anos, a utilização dos QALY vem sendo intensamente discutida, porque o problema dos custos tem que ser encarado, já que representam sacrifícios impostos a outros que não poderão ser tratados. Por outro lado, os que julgam ser imoral arbitrar o valor da vida de outros e preferem deixá-la ao azar da oferta de serviços assumem a pragmática idéia de que o primeiro a chegar é o primeiro a ser servido.
Maynard & Bloom (1998) reiteram o consenso entre especialistas de que a escassez, em sua ubiquidade, implica sempre a escolha de que qualquer prestação de serviço envolve a decisão de não oferecer um outro. Reconsiderando o problema das escolhas individuais de utilidade coletiva, duas hipóteses se colocam:
a) todos os indivíduos do grupo social têm as mesmas preferências e assim se tenta determinar a utilidade atribuída a cada estado de saúde e
b) as preferências diferem e a agregação escolhida deve ser claramente justificada, admitindo-se que alguns impõem suas preferências como ditadores invisíveis.
Partindo das idéias anteriores e corroborando a afirmativa de Rameix (1997), de que a medida da qualidade de vida no universo da saúde é irreversível, torna-se fundamental uma precaução para que sua utilidade, ao definir prioridades no racionamento de recursos, não seja confundida com a máquina de triturar oposições, com que Cevasco (1999) rotula uma das características eficazes do neoliberalismo.
- Por outro lado, torna-se necessário investir muito ainda no aprofundamento do conceito e da mediação de promoção da saúde para que signifique mais do que uma idéia de senso comum, programa ideológico, imagem objetivo e possa nortear o sentido verdadeiramente positivo de qualidade de vida.
O fígado é um órgão importante para o bom funcionamento do corpo, por isso
é necessário estar ciente dos cuidados de que necessita.
