Bronzeamento Solar

Bronzeamento Solar

• O bronzeamento solar é um escurecimento da pele (especialmente das pessoas de pele mais clara) em resposta fisiológica natural estimulada pela exposição voluntária (banho de sol) ou não à radiação ultravioleta da luz solar. 

Se uma área da pele for exposta excessivamente ao sol, esta área de bronzeamento pode se desenvolver em uma queimadura solar.

Causa e efeito:

• O escurecimento da pele é causado pelo aumento ou liberação do pigmento melanina (que é castanho) dentro das células da pele horas após a exposição à radiação ultravioleta. A melanina é produzida e libertada pelas células chamadas melanócitos (quando sofrem uma lesão em seu DNA) e protege o corpo de absorver radiação solar em excesso, o que pode ser prejudicial. Dependendo de sua carga genética, algumas pessoas podem adquirir um bronzeado muito maior e mais rapidamente, enquanto outras pessoas não.

As frequências ultravioleta responsáveis pelo bronzeamento são freqüentemente divididas em faixas UVA (comprimento de onda de 315 a 400 nm) e UVB (comprimento de onda de 280 a 315 nm). As ondas UVB têm maior energia que as UVA e são, consequentemente, mais danosas e carcinogênicas (causadoras de câncer).

Radiação UVB:

Estimula a criação e secreção de nova melanina na pele

• Acredita-se que causa a formação de pintas e alguns tipos de câncer de pele (exceto o melanoma).

Causa envelhecimento prematuro da pele (mas numa taxa muito mais lenta que a radiação UVA).

Estimula a produção de Vitamina D, que promove menores taxas de doenças, e ironicamente menores taxas de câncer de pele e de outros tipos é mais propensa a causar queimaduras solares que a UVA como resultado da superexposição, entretanto a exposição moderada pode ser saudável lé quase completamente bloqueada por praticamente todos filtros solares

Radiação UVA:

Causa a liberação da melanina pré-existente dos melanócitos

Faz com que a melanina se combine com o oxigênio (oxidação), o que gera a cor bronzeada da pele

• Parece causar menos câncer que o UVB, mas causa melanoma, um tipo de câncer de pele muito mais Perigoso que os outros tipos não é bloqueada por muitos filtros solares, mas é de certa forma bloqueada por algumas roupas está presente mais uniformemente durante o dia e as estações do que a radiação UVB

Fatores que afetam o bronzeamento solar:

• Muitos fatores afetam o bronzeamento solar. Quem for se expor ao sol deve estar consciente dos maiores riscos que eles promovem.

Hora do dia:

• Os raios de sol são mais fortes entre as 11 horas da manhã e as 15 horas da tarde.

Estação do ano.

Durante as estações do ano há uma variação entre os índices de incidência da radiação UV, graças ao movimento de translação da Terra.Faz da terra como é.

Latitude:

• Quanto maior a latitude (distância da linha do equador) a que a pessoa estiver, menor será a radiação UV que incidirá sobre a mesma. Isto ocorre devido ao fato da perpendicularidade dos raios ser maior nos pontos mais próximos à latitude de 0 grau, onde a distância percorrida é inferior à percorrida em latitudes maiores.

Altitude:

• A cada 300 metros o poder da radiação solar aumenta cerca de 4%. Isso ocorre porque a camada de ar atmosférico se torna cada vez menos espessa quanto maior for a altitude, em montanhas por exemplo.

Cobertura de Nuvens:

• A cobertura de nuvens no céu afeta muito mais a temperatura do que os índices de radiação UV. Como muitos raios UV ultrapassam as nuvens, uma pessoa pode se queimar em um dia de verão nublado e frio.

Vento:

• O vento, ao refrescar a superfície da pele, dá a falsa sensação de que o bronzeamento não está ocorrendo. No entanto, as taxas de UVA e UVB continuam as mesmas na presença ou não do vento.

Vidro:

• A maior parte dos vidros bloqueia os raios UVB, mas não os UVA. Isso faz com que eles diminuam bastante o risco de queimaduras, mas não evitam o risco de lesões causadas pelos raios UVA.

Nos últimos 40 anos, a incidência de melanoma cutâneo apresentou, mundialmente, uma tendência de crescimento. Em países como Estados Unidos e Austrália, apesar da tendência crescente da incidência, observou-se a estabilização ou declínio da mortalidade por melanoma. No Brasil, ao contrário, a tendência da mortalidade por melanoma ainda é de crescimento. A radiação ultravioleta solar é reconhecidamente um carcinógeno humano completo. Entre os cânceres de pele relacionados à exposição a essa radiação, o mais grave é o melanoma cutâneo, em virtude de sua letalidade. Apesar dos grandes avanços no seu tratamento, ele ainda é responsável por um número considerável de óbitos.

• Estudos epidemiológicos mostram forte associação entre o desenvolvimento de melanoma e a freqüência de episódios de queimadura grave induzida pela radiação ultravioleta. A atividade mais relacionada à ocorrência dessas queimaduras graves é o banho de sol, recurso adotado para bronzear a pele. 

Áreas anatômicas que recebem maior dose de radiação ultravioleta são as mais freqüentes de queimaduras, e cuja tendência temporal da incidência de melanoma tem crescido mais rapidamente. Além da exposição à radiação solar, aumentou a exposição a fontes artificiais de radiação ultravioleta.

• A prática do bronzeamento artificial difunde-se rapidamente, estando ao alcance de considerável parcela da população. Argumenta-se que o bronzeamento artificial seria uma opção segura, pois as lâmpadas empregadas emitiriam somente radiação ultravioleta de comprimento de onda mais longo (UVA). 

Porém, estudos recentes apontam o UVA como importante para a gênese do melanoma, atuando sinergicamente com o UVB (ultravioleta B). Outra prática que resultou em aumento da exposição à radiação ultravioleta solar é o uso de filtro solar. Estudos recentes evidenciam o chamado “paradoxo do filtro solar”, ou seja, aqueles que mais o utilizam são os que mais se queimam. Alguns autores encontraram associação positiva entre o uso freqüente do filtro solar e o desenvolvimento de melanoma. 

• As mudanças comportamentais que levaram ao aumento da exposição à radiação ultravioleta, tanto a natural quanto a artificial, foram em grande parte impulsionadas pela valorização estética do bronzeado.

Essa valorização resultou na disseminação de atividades ao ar livre e no uso de indumentária que deixa o corpo mais descoberto. Uma conseqüência imediata da adoção dessas práticas é que mais pessoas expõem-se e com mais freqüência à radiação ultravioleta, um dos principais agentes etiológicos do melanoma. 

• Os artigos publicados no período de 1977 a 1998 foram identificados por meio de pesquisa computadorizada à base de dados Medline. Também foi conduzida pesquisa manual na Excerpta Medica dos artigos publicados nos últimos 22 anos (1977-1998).  

Os principais descritores para a busca nas bases de dados foram: 

• Suntanning
• Sunbathing 
• Sun exposure 
• Sunprotection 
• Sunscreen
• Sun related behavior
• Sun awareness 
• Sunburn
• Sunburning
• Health behaviour 
• Skin cancer prevention 
• Tanning lamps
• Sunlamp
• Sunbed 
• Indoor tanning
• Tanning bed
• Tanning salon 
• Ultraviolet exposure 
• Ultraviolet radiation 
• Solar radiation
• Ultraviolet dosimetry
• Artificial ultraviolet exposure 
• Photoprotection
• Photocarcinogenesis
• Malignant melanoma
• Cutaneous melanoma 
• Melanoma epidemiology
• Polymorphism
•  DNA photodamage 
• DNA repair capacity 
• Oncogene
• Case-Control Studies

As publicações mais recentes sobre melanoma a partir de 2000 serviram de base para levantar outras referências e periódicos importantes sobre câncer, dermatologia e epidemiologia. A partir dos artigos levantados foram selecionados os mais pertinentes a essa revisão, considerando-se a qualidade dos estudos experimentais e epidemiológicos que os originaram.

• A presente revisão tem por objetivo relacionar os resultados de estudos experimentais sobre carcinogenicidade da radiação ultravioleta, estudos epidemiológicos sobre o risco de melanoma para usuários de bronzeamento artificial e de filtro solar e estudos psicossociológicos sobre hábitos e comportamentos em relação à exposição solar e ao bronzeado. 

Além disso, pretende-se discutir a possível relação entre os resultados dos estudos epidemiológicos e os dos estudos psicossociológicos.

A Carcinogenicidade da Radiação Ultravioleta:

• O espectro da radiação ultravioleta subdivide-se em três bandas de comprimento de onda, denominadas UVA, UVB e UVC (ultravioleta C). A primeira banda espectral, correspondente aos comprimentos de onda mais longos (315 nm a 400 nm), apesar de ser a menos eficiente na produção de eritema e subseqüente melanogênese, é indutora de processos oxidativos.Ao ser absorvida, o UVA reage com o oxigênio molecular, produzindo espécies reativas capazes de induzir reações inflamatórias na pele e danos ao DNA. 

Como efeitos cutâneos similares aos causados pelo UVB não ocorrem uniformemente ao longo da região do UVA, esta foi subdividida em UVA-1 (340 a 400 nm) e UVA (315-340 nm), esta última mais eritematogênica. Na segunda região estão os comprimentos de onda intermediários (315 nm a 280 nm), mais eficientes na produção de danos diretos ao DNA, foto-imunossupressão, eritema, espessamento do estrato córneo e melanogênese.. A última banda, composta pelos comprimentos de onda mais curtos (280 nm a 100 nm), contém o pico de absorção pelo DNA puro (260 nm). Entretanto, por sua curta penetração na epiderme, não é tão efetiva quanto as radiações UVA e UVB no estímulo da síntese de melanina.

• Os dois mecanismos pelos quais a radiação ultravioleta pode danificar o DNA são a excitação direta das moléculas, predominante na região do UVB, e a geração de espécies altamente reativas de oxigênio, predominante na região do UVA. Os danos oxidativos possivelmente são intermediados pela melanina. Células previamente irradiadas com dose baixa de UVA e posteriormente com alta dose apresentam duas vezes mais danos oxidativos do que aquelas sem a pré-irradiação.

Os danos causados ao DNA, particularmente os diretos, podem ser prontamente reparados pelo sistema de excisão-reparo de nucleotídeo. A baixa capacidade de reparo do DNA eleva o risco para o desenvolvimento de melanoma. A presença de determinadas variantes do gene do receptor de melanocortina  (MC1R) também aumenta esse risco.

• A confirmação da mutagenicidade da radiação ultravioleta ocorreu em 1960, com a descoberta da formação do fotodímero ciclobutano, após a irradiação da base timina por comprimento de onda de nm. Estudos posteriores identificaram aquilo que seria a assinatura do ultravioleta: a produção de mutações em pontos específicos do DNA (onde existam duas bases pirimidinas adjacentes), levando à formação do dímero de pirimidina ciclobutílica e de fotoprodutos pirimidina-pirimidona. A produção de fotodímeros em pele humana, mais especificamente em queratinócitos e melanócitos,99 pode ser induzida tanto pelo UVA quanto pelo UVB.

Um dos genes em que se identificou mutação induzida pelo ultravioleta foi o p. As funções mais importantes desse gene são a parada do ciclo celular na fase G1 para reparo do DNA danificado e, quando os danos são excessivos, a condução à apoptose – morte celular programada.46,64 Ensaios imunoistoquímicos detectaram a expressão aumentada da proteína do p mutante em lesões pré-cancerosas,70 tumores cutâneos benignos e cânceres de pele não-melanocíticos. Esses achados indicam que a mutação no p seria um evento precoce na carcinogênese dos tumores cutâneos. 

• No caso específico do melanoma, resultados de ensaios imunoistoquímicos são bastante variáveis: desde uma expressão aumentada da proteína codificada pelo gene p em praticamente todos os espécimes analisados até uma proporção mínima de positividade nos espécimes.79 Essa variabilidade aponta para outros genes como alvos de mutação induzida pelo ultravioleta, tais como o proto-oncogene N-ras, e no gene supressor de tumor CDKN2A. O primeiro estudo documentado de indução de tumores cutâneos em animais pela irradiação com ultravioleta foi desenvolvido por Findlay em 1928.

Nas décadas seguintes, pesquisadores determinaram o espectro de ação para carcinogênese cutânea em animais, cujo limite superior encontrado foi 320 nm.Estudos mais recentes obtiveram a indução de lesões melanocíticas pré-cancerosas e de melanoma cutâneo, seguindo a irradiação da pele de cobaias e de pele humana enxertada em modelo animal. 

• O espectro de ação para indução de melanoma foi determinado por Setlow et al (1993), usando como modelo o peixe híbrido Xiphororus. Na região do UVB a curva assemelha-se à do dano direto ao DNA, e na do UVA, a eficiência decresce lentamente, mas ainda permanece em patamares altos, sugerindo a ação dos mecanismos indiretos.

Epidemiologia do Melanoma Cutâneo:

• Os melanócitos são células dendríticas originárias da crista neural, que migram durante o desenvolvimento embrionário para a epiderme e cuja principal função é a síntese e transferência dos grânulos de melanina para os queratinócitos circunvizinhos. Em parte, é o tipo de grânulo de melanina sintetizado pelo melanócito, o qual pode ser composto por eumelanina (pigmento marrom ou preto), feomelanina (pigmento amarelo ou vermelho) ou uma mistura de ambos, que irá determinar a coloração da pele.

A quantidade de melanócitos presentes na epiderme varia segundo a região anatômica, sendo cabeça e antebraço as regiões com maior densidade dessas células. Estímulos externos, tais como a radiação ultravioleta, podem induzir à proliferação dos melanócitos. Em indivíduos expostos à radiação solar, observa-se um aumento da sua quantidade em regiões do corpo mais expostas.

• As mudanças proliferativas no sistema melanocítico, da menos para a mais agressiva, são classificadas como: nevo melanocítico benigno, nevo displásico, melanoma de crescimento radial, melanoma de crescimento vertical e melanoma metastático.

Tanto o nevo melanocítico benigno quanto o displásico são considerados marcadores para o melanoma, e sua presença aumenta o risco de desenvolvê-lo. Considera-se o nevo displásico como uma lesão precursora do melanoma. De fato, em estudos clínicos de seguimento de lesões cutâneas, observou-se a evolução do nevo displásico para melanoma.

• O melanoma corresponde ao estágio final da carcinogênese melanocítica, no qual a instabilidade genética das células iniciadas leva a um aumento da sua capacidade proliferativa e de invasão. Em seu processo de progressão, aumenta em agressividade, passando pelas fases de crescimento radial, vertical e, no final, a metastática. O melanoma cutâneo é classificado em quatro grupos clínico-histológicos: melanoma em lentigo maligno, melanoma disseminativo superficial, melanoma nodular, e melanoma acral lentiginoso. 

O primeiro subtipo corresponde a 5% dos melanomas em caucasianos, e é mais freqüentemente diagnosticado em mulheres, indivíduos com idade superior a 60 anos e em áreas anatômicas mais intensamente expostas ao sol. O subtipo mais comum em indivíduos de pele clara é o disseminativo superficial, correspondendo a 70% dos melanomas diagnosticados. 

• A localização anatômica predominante varia em função da idade, ocorrendo nos indivíduos mais jovens em áreas menos expostas ao sol (costas, braços, ombro, perna e coxa) e entre os mais velhos nas mais expostas (cabeça e pescoço). O subtipo nodular é o segundo mais comum entre caucasianos, e corresponde a 10-12% dos melanomas diagnosticados. Similarmente ao disseminativo superficial, a sua distribuição anatômica varia com a idade. O subtipo mais raro é o melanoma acral lentiginoso. Esse é mais comum entre negros e as áreas anatômicas predominantes são as palmas, solas e leito ungueal.

O prognóstico para melanomas é melhor para os subtipos melanoma em lentigo maligno e disseminativo superficial. O pior prognóstico está associado à idade superior a 60 anos, gênero masculino, lesões localizadas no tronco, tumores de maior espessura, e padrão socioeconômico mais baixo.

• Entre os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento de melanoma, estão o grau de pigmentação do indivíduo, a presença de múltiplos nervos, a propensão ao desenvolvimento de efélides, a história de queimaduras solares graves e a reação da pele quando exposta ao sol. Outros fatores considerados importantes incluem a educação superior, condição socioeconômica elevada, atividades ocupacionais não-manuais, trabalho em escritórios, e realização de atividades de lazer ao ar livre.

Estudos de base populacional conduzidos na Dinamarca, Estados Unidos e Suécia encontraram como as áreas anatômicas mais freqüentes o tronco (homens) e os membros inferiores (mulheres). Entretanto, ao analisar a tendência temporal segundo a área anatômica, observa-se um padrão semelhante para ambos os gêneros: maior aumento da incidência de melanomas de membros superiores e de tronco. 

• Aparentemente, a mudança no padrão de distribuição anatômica das lesões seria influenciada por fatores ambientais, relacionados ao grau de insolação e ao estilo de vida da população, posto que as áreas mais continuamente expostas predominam em cortes de nascimento mais velhas, e as intermitentemente expostas, em coortes mais jovens.

O padrão observado para a incidência de melanoma por localização anatômica parece ser compatível com a magnitude da dose recebida por essas áreas durante atividades ao ar livre. Algumas delas, tais como ombros e costas, correspondem àquelas que recebem a maior dose de radiação ultravioleta solar durante atividades ao ar livre.

• A variação anatômica da incidência de melanoma, entre os indivíduos mais jovens e os mais idosos, parece acompanhar a mudança na distribuição das queimaduras em função da idade e do gênero. Melia & Bulman (1995) encontraram que, entre os homens mais jovens (idade entre 16 e 24 anos), 66% das queimaduras solares ocorreram nas costas e ombros e 36% na região da cabeça e pescoço. Para os mais velhos, queimaduras na cabeça e no pescoço (59%) eram mais frequentes, seguidas das presentes nas costas e ombros (18%). Entre as mulheres mais jovens não havia uma localização preferencial. 

Entretanto, para as mais velhas, as áreas anatômicas mais freqüentes eram cabeça e pescoço (63%), seguidas de membros superiores (46%). Os autores também observaram que as queimaduras solares eram mais toleradas entre os mais jovens, particularmente aquelas mais graves.

Bronzeamento Solar

O Bronzeamento Artificial e o Melanoma Cutâneo:

• O uso de dispositivos emissores de ultravioleta para o bronzeamento da pele cresceu rapidamente nos últimos anos, principalmente em países industrializados. Nos Estados Unidos, a primeira instalação comercial foi inaugurada em 1978. Em 1988 já existiam mais de 18.000 desses centros, estimando-se o atendimento de um total de dois milhões de usuários por dia.

Os primeiros aparelhos possuíam lâmpadas fluorescentes emissoras de UVB. Porém, os sérios riscos de eritema e de danos oculares levaram à sua substituição por outros modelos. Apesar dessas lâmpadas emitirem predominantemente UVA, elas também emitem pequenas quantidades de UVB. Estudo quantitativo dos níveis de UVB e UVA emitidos pelos aparelhos freqüentemente utilizados indica que a irradiância na faixa do UVB é de 0,21 a 2,5 vezes a irradiância do sol, e na faixa do UVA de duas a 13 vezes.72 Outro estudo encontrou que a irradiância na região do UVA era 1,3 vezes à do sol do meio-dia no Mediterrâneo, e na região UVA praticamente igual.

• A associação positiva entre o desenvolvimento de melanoma e o uso de aparelhos de bronzeamento artificial foi encontrada em estudos realizados nos Estados Unidos, Canadá e Europa. Os fatores de risco mais importantes são a freqüência anual em que é feito bronzeamento artificial e a duração em anos dessa prática. Aparentemente, o seu início antes dos 30 anos resulta em maior elevação do risco. Esses estudos sugerem que o risco de desenvolver melanoma é maior para usuários habituais e que se iniciam mais cedo nessa prática.

O Filtro Solar e o Melanoma:

• Um efeito observado por pesquisadores entre os indivíduos que se expõem ao sol é o “paradoxo do filtro solar”: os usuários de filtros com fator de proteção mais alto seriam mais propensos a se queimarem.

Em ensaio duplo cego conduzido por Autier et al (1999) foram fornecidos filtros solares com fator de proteção 10 e 30. Para ambos os grupos o uso de filtro estava associado à maior freqüência e à maior duração dos banhos de sol, sendo mais crítico entre aqueles que usavam o SPF 30 (25% maior que o outro grupo). Dos participantes do ensaio, 45% reportou pelo menos um episódio de queimadura e 85% relatou ocorrência de um ou mais eritemas leves.

• McCarthy et al (1999) também verificaram que, entre banhistas, os usuários de filtro solar com fator de proteção mais alto apresentavam maior freqüência de queimadura, quando comparados àqueles que usavam fator de proteção mais baixo, ou aos que não usavam filtro algum.

Em estudo sobre o uso de filtro solar por crianças e a sua relação com o desenvolvimento de nervos, Autier et al (1999) encontraram aumento da contagem de nervos relacionado ao aumento da exposição ao sol e ao uso de filtro solar. Para os níveis mais altos de exposição, a contagem de nervos em crianças que sempre ou quase sempre usavam filtro solar era duas vezes a das que nunca usavam.

Estudos Psicossociais sobre crenças: 

Motivações e Percepção de Risco em Relação ao Bronzeamento:

• No século XIX o padrão estético dominante era de valorização de pele clara, por ser um indicador de condição socioeconômica mais elevada. Grande parcela da população, por estar engajada na agricultura ou em outros tipos de trabalhos braçais, se expunha regularmente ao sol e conseqüentemente apresentava a pele bronzeada. Assim, a manutenção do bronzeado era associada à pobreza. 

Após a Revolução Industrial, em 1837, mais pessoas de estratos sociais mais desfavorecidos passaram a exercer suas atividades laborais em ambientes internos, protegidas do sol, e a pele mais clara deixou de ser um sinal tão marcante da condição social.

• Até as duas primeiras décadas do século XX, a pele bronzeada ainda associava-se à condição social inferior e os mais ricos esforçavam-se em manter a pele alva. Nesse esforço, evitavam a exposição regular ao sol e protegiam-se com chapéus, sombrinhas e vestimentas mais fechadas. A partir dos anos 20, o estereótipo inverteu-se, com adoção, em centros formadores de opinião em moda, tal como a França, do bronzeado como padrão estético desejável. A pele bronzeada tornou-se, então, um sinal de riqueza, indicativa de abundância de tempo e de recursos financeiros para dedicar-se ao lazer e frequentar estâncias de veraneio.

Como o bronzeamento já não era mais indesejável, houve maior engajamento em atividades de lazer ao ar livre. Os banhos de sol tornaram-se mais freqüentes e as vestimentas diminuíram, ficando menos volumosas e expondo áreas mais extensas do corpo. Dois grandes impulsionadores desse comportamento foram a difusão do conceito do bronzeado como “chique” em 1929 e a introdução das roupas para banho de mar em duas peças em 1946.

• No Brasil, a mudança ocorreu na primeira metade dos anos 20, com a disseminação de práticas esportivas e atividades de lazer ao ar livre. Nos anos 30, a pele bronzeada tornou-se um novo padrão de beleza, com o aumento da freqüência de banhos de mar e de piscina e o lançamento dos primeiros bronzeadores. Nessa década, as vestimentas passaram a expor mais partes do corpo, tais como pernas, braços, peito e costas.

A associação do bronzeamento da pele com a saúde foi em parte desencadeada pelo advento, na Europa, da helioterapia, ainda na primeira década do século XX. Essa prática terapêutica prescrevia banhos de sol diários como medida preventiva ou mesmo curativa de determinadas doenças, tais como tuberculose e algumas afecções cutâneas.

• O comportamento das pessoas em relação ao bronzeado é alimentado, em parte, por três crenças: a de que a pele bronzeada torna a pessoa mais atraente, de que o bronzeamento traz benefícios à saúde e de que o bronzeamento prévio previne os efeitos indesejáveis de futuras exposições ao sol.

Boldeman et al (1997) encontraram maior uso de camas de bronzeamento entre os que se viam como menos atraentes (RR=1,57 IC 95%=1,15-2,15), e que as principais motivações eram obter uma cor bronzeada (98%) e relaxar/ adquirir uma boa aparência (84%).

• Adeptos do bronzeamento artificial, em um estudo de base populacional no Canadá,78 relataram como motivos para sua adoção melhora da aparência com o bronzeado (56,7%), aquisição de bronzeamento protetor (27,6%), relaxamento (11,8%) e obtenção de aspecto saudável (10,8%).

Em pesquisa conduzida por Robinson et al (1997), 68% dos entrevistados responderam que “a pessoa tem melhor aparência com a pele bronzeada”. Essa crença predominava entre indivíduos do gênero masculino e de cor branca. A aparência saudável conferida pelo bronzeamento era apreciada pela maioria dos indivíduos com maior poder aquisitivo.

• A manutenção desse comportamento é influenciada pela forma como a pessoa se sente e pelas qualidades que valoriza, sendo amplamente reforçado pelo comportamento e opinião do grupo com o qual se relaciona ou se identifica.

Nos Estados Unidos, Hillhouse et al (1997) encontraram como fatores preditivos para intenção de expor-se ao risco (banho de sol, bronzeamento artificial) ou de proteger-se (uso de filtro solar): os sentimentos em relação à prática, o desejo de estar em consonância com pessoas consideradas referenciais e a percepção de ser capaz de controlar o comportamento. Em outra análise, Hillhouse et al (1996) encontraram que o banho de sol é tido como relaxante e bronzeamento artificial é predito pelas visões positivas em relação ao bronzeado. A influência do grupo sobre o comportamento individual relativo ao sol foi investigada por Keesling & Friedman (1987). 

• Os autores verificaram que ele está relacionado à sensação de relaxamento, preocupação com a aparência, grande percentagem de amigos que toma banho de sol, comentários positivos sobre o próprio bronzeado e pertencer a algum clube esportivo. 

Ainda, para essas pessoas, ter um bronzeado relaciona-se com a manutenção de uma auto-imagem de alguém ativo, saudável e atraente. Estudo semelhante conduzido por Wichstrom (1994) encontrou que, para adolescentes do gênero masculino, o engajamento dos amigos em banho de sol prediz o seu próprio, sendo bastante suscetível à influência do grupo. 

• Em relação à auto-imagem, Castle et al (1999) observaram que as jovens que buscam se bronzear descreviam-se como menos complexas, filosóficas, profundas, criativas, imaginativas e intelectuais, e tendiam a valorizar menos essas qualidades nos outros. Ao expor-se ao sol para bronzear-se, fazer bronzeamento artificial ou proteger-se com filtro solar, o indivíduo avalia o risco do comportamento adotado em relação ao benefício alcançado. 

Nessa avaliação, tende a considerar mais benefícios atingidos em curto prazo do que em longo prazo. Um traço característico dos que habitualmente buscam bronzear-se é sua propensão a adotar comportamentos de risco, os quais são para eles sinônimo de pessoa ativa”.

• Por isso, os que mais tomam banho de sol ou usam camas de bronzeamento são os mais jovens, e os que mais se queimam são os homens. Mesmo tendo reações adversas, essas pessoas submeter-se-iam a novas exposições. Quando se expõem ao sol, fazem-no por períodos prolongados e em horários de maior risco eritemático (das 10 às 16 horas).

O comportamento de risco foi avaliado por Keesling & Friedman (1987) estudando frequentadores de praia. Os autores observaram que a exposição ao sol estava relacionada a um elevado ganho pessoal com comportamentos de risco anteriores. Segundo os autores, o banhista freqüente seria alguém habituado a assumir riscos e que, mesmo depois de alertado sobre os riscos de câncer de pele, não mudaria seu comportamento.

• Castle et al (1999) observaram que, para o grupo etário de 16 a 19 anos, os benefícios percebidos do bronzeado tinham mais valor do que o custo trazido por esse comportamento. Em estudo de base populacional canadense, Rhainds et al (1999) constataram que a maioria dos adeptos do bronzeamento artificial era composta por jovens e que, mesmo experimentando reações adversas durante o uso, não pretendiam abandoná-lo. 

Na Escócia, ao analisar o perfil dos usuários de centros de bronzeamento artificial, McGinley et al (1998) verificaram que a maioria era representada por jovens.

• Nesse estudo, os fotótipos cutâneos I e II representavam 38% dos indivíduos, e uma proporção igual deles relatou reações adversas durante o uso dos aparelhos de bronzear. O padrão de uso mais comum era 50 sessões por ano (31%), embora uma proporção significativa (16%) dos usuários chegasse a fazer mais de 100 sessões por ano.

O comportamento de risco pode ser encontrado inclusive entre os indivíduos que apresentam risco elevado de desenvolver melanoma. Brandberg et al (1996) analisaram o comportamento de indivíduos com fenótipo da síndrome do nevo displásico durante um período de 30 dias e verificaram que 84% deles tomaram banho de sol para se bronzear; desses, 61% tiveram pelo menos um episódio de queimadura. Os que se queimaram relataram mais episódios de banho de sol e maior tempo de permanência ao sol. Outra característica dos indivíduos que buscam o bronzeamento é a baixa percepção do próprio risco.

• No estudo de Douglass et al (1997) somente 26% dos indivíduos com fototipo I consideravam o risco de desenvolver câncer elevado. Hillhouse et al (1996), em estudo com universitários, verificaram que 50,8% relatavam um fototipo de pele mais escura do que aquele determinado pelos pesquisadores. O viés otimista também foi verificado por Clarke et al (1997). Os autores constataram que os entrevistados, na avaliação do seu risco, viam-se com risco menor de desenvolver câncer de pele, de tê-lo mais jovem e de ter a expectativa de vida reduzida. Apesar da mulher expor-se mais, ela se protege mais, tem maior percepção do risco e é mais propensa a mudar seu comportamento, comparada ao homem.

Douglass et al (1997) verificaram que, embora as mulheres relatassem mais queimaduras graves do que os homens, 67% delas tinham menos queimaduras recentemente do que aos 15 anos. Entre os homens, não se notou mudança na freqüência de queimaduras.

• A baixa percepção do próprio risco e a menor propensão a mudar seu comportamento explicaria a maior freqüência de queimaduras entre os homens. Em uma amostra de banhistas, McCarthy et al (1999) constataram que 75% dos homens e 43% das mulheres, ao deixarem a praia, apresentavam queimaduras.

A diferença na percepção de risco observada entre gêneros não ocorre entre diferentes estratos sociais. A exposição excessiva é igualmente relatada por indivíduos de maior e menor poder aquisitivo, variando apenas a circunstância em que essa exposição ocorreu.

• Os indivíduos com maior nível socioeconômico e grau de escolaridade são mais propensos a se queimar durante atividades de lazer, e os de nível mais baixo durante atividades laborais. Melia & Bulman (1995) verificaram que nas “classes não-manuais” (trabalhadores de escritórios), 14% das queimaduras estavam associadas à prática de esporte; e nas “classes manuais” (trabalhadores braçais) apenas 8% das queimaduras estavam associadas às práticas esportivas.

Robinson et al (1997) encontraram que a exposição prolongada ao sol durante os finais de semana estava associada à maior renda e a trabalhos em ambientes internos, e a exposição prolongada durante a semana ao menor grau de escolaridade e ao trabalho ao ar livre.

Reflexão de superfície:

• Superfícies reflexivas como neve, areia e água (do mar, da piscina) podem aumentar consideravelmente a quantidade de radiação UV à qual a pele é exposta. Muitos esquiadores se queimam em dias nublados porque a neve aumenta a quantidade de raios ultravioleta a qual eles estão expostos. 

Da mesma forma, é mais fácil uma pessoa se queimar se exposta na praia (devido à areia e à água do mar) do que em seu quintal de casa, com gramado. Por fim, os vidros não contribuem muito para a reflexão dos raios UV.

Temperatura:

• A temperatura do local onde a pessoa está exposta ao sol influencia muito pouco no bronzeado solar. Apesar de ventos, água e clima frio amenizarem a sensação de calor, os efeitos dos raios UV continuarão praticamente os mesmos.

História cultural:

• Como todos vêm ao mundo mas eu, e eu sou bronzeada; eu devo sentar no canto e chorar por um marido!Culturalmente, um bronzeado pode ser considerado atrativo, embora varie conforme a moda. Na Roma antiga, as mulheres deliberadamente clareavam suas peles com cosméticos. 

Na época de Shakespeare, antes da revolução industrial, uma pele não-bronzeada significava um alto status na sociedade; em Muito Barulho por Nada, Ato II, Cena I, Beatriz observa sua falta de atratividade própria e sua falta de maridos:

• Na Europa, durante a maior parte dos séculos XVIII e XIX, uma pele não-bronzeada era considerada atrativa, especialmente em mulheres, já que a pele bronzeada estava associada ao trabalho manual de pessoas que trabalhavam em fábricas ou como empregados de pessoas mais ricas. Ter a pele clara significava que a pessoa tinha riqueza suficiente para contratar outras pessoas para fazer o trabalho manual. 

Na França do século XVIII, membros da corte real enfatizaram este ponto ao passarem pó em seus rostos para que parecessem o mais branco possível. Como os padrões de trabalho mudaram durante o século XX, muitos trabalhos começaram a ser realizados dentro de prédios, e a pele bronzeada começou a ser vista como uma credencial para membros de classes que podiam adquirir momentos de lazer. 

• Quando a famosa designer de moda Coco Chanel acidentalmente adquiriu um bronzeado durante uma viagem de férias à Riviera Francesa nos anos 1920's, ela impulsionou entre as pessoas de pele branca um desejo de ter a pele bronzeada. 

Nos anos 1960s, houve uma mudança primitiva do significado do bronzeado para a sociedade e a pele bronzeada entre os brancos frequentemente significava status social, riqueza e saúde. Como a maioria dos trabalhos de hoje em dia são realizados dentro de edificações, uma pessoa bronzeada entre brancos significa que ela teve a riqueza necessária para adquirir um tempo de lazer para si.

Riscos à saúde:

• As queimaduras solares são um sintoma de dano à pele e estão associadas ao câncer de pele. A exposição em excesso ao sol tem sido relacionada ao melanoma. Sol em excesso pode levar a problemas oculares (se não forem utilizados óculos de sol com proteção UV), além de danos ao sistema imune.

As preocupações com os danos à pele devido à exposição aos raios UV têm resultado no desenvolvimento de produtos que dão a aparência de bronzeamento sem a exposição ao sol (veja bronzeamento artificial).

• Um estudo por Mandeep Kaur, M. D., e outros autores, publicado na edição de Julho de 2004 do "Jornal da Academia Americana de Dermatologia, parte 1", sugere que o bronzeamento solar pode ser viciante. A luz ultravioleta estimula a produção de endorfina (através da produção de vitamina D), resultando numa sensação natural de bem-estar.

Benefícios à saúde:

• Em 2002, o Dr. William B. Grant publicou um artigo afirmando que anualmente ocorrem 23.800 mortes prematuras nos Estados Unidos devido à exposição insuficiente aos raios UVB (aparentemente através da deficiência de vitamina D). 

Esse número é muito maior do que o das 8.800 mortes causadas por melanomas ou carcinomas de células escamosas, então o efeito geral do bronzeamento solar deve ser benéfico. Outro efeito causado pela deficiência de vitamina D é a osteomalacia, que pode resultar em dores ósseas, dificuldade em suportar pesos e às vezes fraturas. 

• Este trabalho foi atualizado por Grant et al. 2005 e Grant and Garland, 2006.Além disso, foi descrito que na Espanha, o risco de um câncer de pele não-melanoma é balanceado pelo risco reduzido de 16 tipos de câncer [Grant, 2006] 

A radiação ultravioleta tem outras aplicações médicas, no tratamento de condições de pele como psoríase e vitiligo. A luz solar é informalmente considerada como um tratamento rápido para a acne, mas as pesquisas mostram que a longo prazo, a acne piora com a exposição solar e que atualmente já existem tratamentos mais eficientes.

Prevenção:

• Se uma exposição longa ao sol não puder ser evitada ou for desejada, deve-se utilizar o filtro solar, óleo bronzeador ou outros cremes que reduzam a exposição ao sol. O número FPS (Fator de Proteção Solar) do filtro solar mostra a sua classificação de efetividade. 

Os produtos com um número FPS alto são aqueles designados para prover uma defesa maior para a pele contra os efeitos da radiação solar.Ao contrário do que muitas pessoas pensam, a queimadura solar advém da radiação solar, e não do ar quente que envolve a pessoa (leia mais em radiação). Dessa maneira, a principal defesa para evitar queimaduras solares ou bronzeamento em excesso é cobrir a pele, usar chapéus e manter-se longe da luz direta do sol.

• Cremes ou óleos bronzeadores, ficam geralmente em maior quantidade em algumas pares da pele do que outras. Isso pode fazer com que algumas partes da pele recebam mais raios UVA e UVB do que outras, logo sofrendo queimadura solar. 

Por esta razão, os cremes e óleos bronzeadores podem aumentar a ocorrência de câncer ou de outras doenças da pele.Para aqueles que desejarem se bronzear, alguns dermatologistas recomendam as seguintes medidas preventivas:

• Certifique-se de que o seu filtro solar bloqueia os raios UVA e UVB. Estes tipos de produto, chamados de "filtro solar de amplo espectro", contêm mais ingredientes ativos. Um filtro solar preferencialmente também deve ser hipoalergênico e não-comedogênico, de modo que não causem erupção ou obstrução dos poros, o que pode gerar acne.
• O filtro solar precisa ser aplicado em grande quantidade para ter o resultado esperado. As pessoas freqüentemente não aplicam uma quantidade suficiente de filtro solar para obter a proteção total do FPS. Em caso de dúvidas sobre a quantidade de produto a ser utilizada, ou desconforto com a quantidade aplicada, a troca por um filtro solar com FPS maior pode ajudar.
• Reaplique o filtro solar sempre a cada 2-3 horas e depois de nadar ou suar. Quando for se expor diretamente ao sol, use um filtro solar com um FPS maior (como FPS 30). Para praticar esportes o filtro solar também deve ser à prova d'água e de suor.
• Os raios de sol são mais fortes entre as 10 horas da manhã e as 4 horas da tarde, então pausas na sombra são recomendadas entre estes horários. Os raios solares são mais fortes em elevações mais altas (montanhas) e em baixas latitudes (perto da linha do equador). Um modo de saber o risco da exposição ao sol, na falta de um relógio, é comparar o tamanho da sombra da pessoa com o seu tamanho. Se o tamanho da sombra for menor que a pessoa, o risco de queimaduras solares é muito grande.

O uso de chapéu com aba e óculos de sol com proteção antiUV proporciona uma proteção de quase 100% contra a entrada da radiação ultravioleta nos olhos.

É importante lembrar-se de observar se há no local de exposição ao sol superfícies reflexivas como neve, água (do mar, da piscina), areia, que podem aumentar consideravelmente a quantidade de radiação UV à qual a pele é exposta.

A "Academia Americana de Dermatologia" recomenda o uso de óculos de sol e vestimenta de roupas que protejam do sol.

Nem todos especialista concordam com a visão da Dermatologia de que toda exposição ao sol faz mal; muitos acreditam que a exposição moderada ao sol é saudável. Muitos profissionais qualificados acreditam que os dermatologistas têm de fato causado mais prejuízo do que benefício ao recomendar a população a ter pouca exposição ao sol, de modo que as pessoas não possam produzir vitamina D o suficiente para manter a saúde e evitar a osteoporose.

• De fato toda exposição solar se traduz em dano celular. A questão a que se refere a primeira nota está na dependência do tipo de pele. Um negro tem uma camada de proteção solar muito intensa e deve se expor ao sol para produção da vitamina D3. Enquanto o branco (fototipo I) com uma pequena camada melânica de proteção já apresenta produção de vitamina D3 apenas com a irradiação indireta ao sol. Mais um dado que contrapõe a nota 1 é a incidência de Melanoma mundial. A Austrália e a região sul do Brasil - compostos predominantemente de brancos, são regiões que apresentam as maiores incidência relativa de Melanoma. Um dogma dermatológico concreto e científico é: O câncer de pele é plantado na infância, cultivado na puberdade e colhido na vida adulta.

Os dois principais elementos na prevenção da osteoporose são alimentação adequada e efeito piezo-elétrico sobre o osteoblasto. Este efeito ocorre principalmente em caminhadas. Assim, a indicação médica para se expor ao sol a fim de prevenir a osteoporose deve prever os prós e contras: tipo da pele, risco da osteoporose, o grau de osteopenia e/ou osteoporose, fatores associados (dieta, fumante, etilista, medicamentos) etc.

Outras Considerações:

• A adolescência é marcada por uma baixa percepção de risco, forte influência do grupo, preocupação excessiva com a aparência e maior tolerância a queimaduras solares graves. A combinação desses fatores com o forte apelo da estética do bronzeado ainda em voga tem levado à adoção de comportamentos que resultam em exposição solar excessiva. Essa exposição ocorre não somente com o intuito de adquirir um bronzeado, mas também pela despreocupação com a proteção da pele durante atividades cotidianas. 

A ocorrência de episódios de queimaduras graves, associadas à exposição excessiva ao sol, na infância e adolescência, apresenta um risco elevado para o desenvolvimento de melanoma cutâneo. Holly et al (1995) encontraram risco elevado de desenvolvimento de melanoma para episódios freqüentes de queimaduras graves ocorrendo antes dos 30 anos (OR=2,1 (IC 95%=1,4-3,1) na infância, OR=2,7 (IC 95%=1,8-4,1) na adolescência, OR=2,7 (IC 95%=1,6-4,6) dos 18 ao 22 anos e OR=2,7 (IC 95%=1,5-4,8) dos 23 aos 30 anos).

• A substituição do sol pelo bronzeamento artificial, para manutenção ou obtenção de uma cor mais “saudável” e “atraente”, eleva o risco, pois aumenta a exposição ao ultravioleta e leva à exposição de indivíduos com fototipo cutâneo de maior risco. Estudos mostram que o risco de desenvolver melanoma é maior para usuários habituais, que se iniciam na prática mais cedo e permanecem nela por mais tempo. Autier et al encontraram que, entre os usuários habituais, o risco era 1,77 vezes o risco dos que nunca fizeram bronzeamento artificial.

Embora alguns estudos caso-controle sugiram que o uso frequente de filtro solar reduz o risco para o desenvolvimento de melanoma estudos transversais e experimentais indicam que os usuários de filtro solar apresentam maior freqüência de eritema, inclusive do tipo grave. Essa aparente inconsistência entre os diferentes tipos de estudos pode indicar um padrão diferente de exposição ao sol entre os antigos usuários de filtro solar e os atuais. 

• No passado, quando havia o incentivo para uso de bronzeadores, possivelmente quem usava filtro solar também adotava outros comportamentos protetores. Atualmente, o uso do filtro associa-se à possibilidade de maior permanência ao sol.

As campanhas centradas na divulgação dos riscos e no incentivo às pessoas a se protegerem e evitarem o sol nos horários mais críticos aparentemente aumentam o conhecimento dos jovens; porém, não resultam em mudança de comportamento. 

• No estudo conduzido por Hillhouse et al (1997), a maioria dos jovens tomava banho de sol e a avaliação do grau de conhecimento sobre os riscos e as formas de proteção apresentou escore elevado. Os formadores de opinião e difusores de padrões de comportamento entre jovens, ao sobrevalorizarem o bronzeado e apresentarem o banho de sol, seja na praia ou na piscina, como algo aprazível, não importando o horário ou o tempo total de permanência, estimulam a exposição solar e desestimulam as práticas voltadas à proteção da pele contra o sol.

Na Austrália, um dos países com incidência mais elevada de melanoma cutâneo, observou-se a redução da exposição dos indivíduos ao sol. Entretanto, essa redução é resultado de longos anos de campanha e ações efetivas para aumentar a proteção ao sol. 

• Nas escolas, as áreas de recreação são cobertas por árvores ou construções e estimula-se o uso de vestimentas e chapéus. Nas revistas de moda, nota-se maior freqüência de modelos com a pele na cor natural. Assim como há campanhas para desestimular o tabagismo, devido aos prejuízos causados à saúde, o mesmo deveria ocorrer no tocante à exposição excessiva ao sol. 

Divulgar nos meios de comunicação que a pele bronzeada não é saudável – é uma pele que foi danificada pela radiação ultravioleta solar – e começar campanhas com ações efetivas para mudar comportamentos, naquilo que os motiva e os alimenta, poderia apresentar resultados nas próximas gerações.

• A transformação do DNA pode ser causada por repetidas exposições a raios X , a queimaduras solares, doenças infecciosas ou contato freqüente com certas substâncias. Dentre esses agentes causadores de câncer, o mais comum tem sido a luz ultravioleta produzida pelo sol.

Em geral, as pessoas mais vulneráveis ao câncer de pele são as de pele clara. Negros raramente têm carcinomas ou melanomas. A razão de negros com melanoma em relação a brancos com esse mal é de 1/15. A pigmentação escura é obviamente protetora. 

• Os casos raros de melanoma encontrados entre os negros acontecem quase exclusivamente em regiões mais claras da pele que geralmente não estão expostas ao sol: palmas das mãos, solas dos pés, a parte de baixo das unhas e até a boca. Este fato tem levado os especialistas à conclusão de que a ocorrência de câncer em negros provavelmente tenha origem genética.

A geografia também tem um papel importante no câncer de pele. Regiões equatoriais, onde o sol do meio-dia bate diretamente sobre a cabeça, recebem a radiação ultravioleta mais intensa. Ao norte ou ao sul, os raios solares incidem na terra num ângulo mais oblíquo, fazendo um caminho maior pela atmosfera, de forma que a camada de ozônio absorve mais a luz ultravioleta antes de atingirem a superfície.

• Este artigo é uma versão adaptada e ampliada do texto “The Sunworshippers”, de autoria de D.K. Robbins, ChemMatters (vol. 2, n° 2), pp. 4-7, 1984, com permissão da American Chemical Society. Copyright 1984. Os autores agradecem a Ana Cláudia Monteiro Silva pelo auxílio na supervisão da adaptação do texto.

Bronzeamento Solar