Ecstasy ( MDMA)

Ecstasy ( MDMA)

• O uso recreacional da 3,4 Metilenodioximetanafetamina, MDMA (`Ecstasy') tem sido referido por alguns pacientes em tratamento para dependência de drogas em São Paulo. Outros países como os EUA, Inglaterra e Austrália também tiveram um aumento do consumo desta droga o que propiciou um grande debate a respeito da natureza desta substância. 

Embora o MDMA seja uma droga relativamente velha, pois foi sintetizada em 1914, o seu uso recreacional só foi identificado na ultima década, diferente de outras drogas similares como as anfetaminas e o LSD. Devido a este uso recente muitos profissionais de saúde podem não estar familiarizados com os reais riscos desta droga, por exemplo podem não saber que as pesquisas recentes mostraram sérios riscos em termos de saúde, inclusive que o MDMA seria uma potente toxina dos neurônios serotoninérgicos no cérebro de animais.Aparentemente o MDMA segue o curso histórico de muitas outras drogas, começa com uma experimentação por um grupo de indivíduos que segue um debate na mídia onde existe uma representação de uma droga segura que seria mais uma panaceia para vários males emocionais e progressivamente descobre-se uma série enorme de riscos para a saúde. O objetivo desta é: 

1. Traçar um histórico do MDMA nos países onde ela tem sido mais usada; 
2. Discutir os principais efeitos químicos, farmacológicos, toxicológicos; 
3. Discutir os possíveis efeitos adversos do MDMA em humanos; 
4. Discutir o perfil de uso em outros países e os possíveis padrões de uso no nosso meio; 
5. Objetivo final será também de antecipar políticas que pudessem minimizar as futuras consequências desta droga e principalmente fornecer informações aos profissionais de saúde que possam ter contacto com a mídia dos riscos reais desta droga.

A metilenodioximetanfetamina (MDMA), XTC, ADAM, MDM, pílula do amor mais conhecida por ecstasy, é uma droga moderna sintetizada (feita em laboratório), cujo efeito na fisiologia humana é a diminuição da reabsorção da serotonina, dopamina e noradrenalina no cérebro, onde estas substâncias ficarão em maior contato entre as sinapses, causando euforia, sensação de bem-estar, alterações da percepção sensorial do consumidor e grande perda de líquidos, pertencente a família das anfetaminas. 

• As alterações ao nível do tato promovem o contato físico, embora não tenha propriedades afrodisíacas, como se pensa, apenas aumenta o desejo incapacitando as condições fisiológicas para o ato sexual do indivíduo. O ecstasy ganhou notoriedade e perfusão com o desenvolvimento da moda tecno e das festas rave.

É vendido sob a forma de comprimidos e ocasionalmente em cápsulas. A dose de cada comprimido consumida é variável, podendo chegar de poucos miligramas a mais de 200 mg, muitas vezes misturadas a cafeína, amido, detergentes e outras drogas. 

Química:

• O MDMA é o N-metil-1-(3,4metilenodioxifenil)-2-aminopropano e estruturalmente é relacionado aos estimulantes anfetamínicos e aos halucinógenos.

A MDMA (3,4-metilenodioximetanfetamina) foi sintetizada em 1912 e patenteada em 1914 na Alemanha pela empresa farmacêutica Merck. O propósito dessa síntese era desenvolver um medicamento para diminuir o apetite, no entanto, em função de sua baixa utilidade clínica, os estudos com essa substância foram abandonados.

• No final da década de 1970, a utilidade clínica da MDMA voltou a ser discutida, agora como um possível auxiliar do processo psicoterapêutico. Alguns psiquiatras e psicólogos acreditavam que a substância deixava a pessoa mais solta, promovendo assim uma melhor comunicação e vínculo terapeuta–paciente. 

Paralelamente, começou a crescer nos Estados Unidos o uso recreativo da droga, chamada agora de êxtase, principalmente entre jovens universitários. Temendo o surgimento de uma nova “era psicodélica” no país, os Estados Unidos decidiram, em 1985, incluir a MDMA na lista das substâncias proibidas. Essa medida logo foi seguida pela OMS (Organização Mundial de Saúde), a qual passou a considerar a MDMA como droga de restrição internacional.

• No fim dos anos 80, surgiu em Ibiza, na Espanha, a cena musical e cultural que deu origem à cultura clubber ou dance. Associado a esse novo conceito musical, o êxtase começou a ser difundido na Europa, crescendo ao longo da década de 1990, com a popularização da música eletrônica e da cultura dance. 

No Brasil, no início dos anos 90 começaram a chegar às primeiras remessas consideráveis de êxtase vindas da Europa. A partir daí, tem crescido o número de usuários, bem como a importância dada pelos meios de comunicação ao assunto.

Molécula em 3d do ecstasy

História:

• O registro da patente do MDMA (metileniodioxioximetanfetamina) foi pedido em 24 de Dezembro de 1912 pela empresa farmacêutica Merck, após ter sido sintetizada para a empresa, pelo químico alemão Anton Köllisch em Darmstadt nesse mesmo ano. Foi desenvolvido inicialmente para militares, pois combatia o sono e a fome. A patente foi aceita em 1914, e quando Anton Köllisch morreu em 1916, este ainda não sabia do impacto que o MDMA teria.

O MDMA foi sintetizado e patenteado por Merck em 1914 com o intuito de ser um novo moderador do apetite (Shulgin, 1986). Foi ignorado pela comunidade científica até metade dos anos setenta quando em 1978 Shulgin e Nichols relataram que o MDMA produzia `um estado controlável de alteração da consciência com harmonia sensual e emocional' e sugeriram que poderia ser usado como auxiliar psicoterapeutico. Em 1985 um aumento do interesse científico e social ocorreu com a decisão de DEA (Drug Enforcement Agency) dos EUA que restringiu severamente o uso do MDMA colocando-a na lista das substâncias proibidas (`schedule I'). O que justificou esta ação foi o aumento do uso recreacional desta droga que além de não ter utilidade médica comprovada as evidências indicavam que uma droga similar o MDA (3,4-metilenodioxiamfetamina) produzia toxicidade em neurônios serotoninérgicos em animais.

• Esta situação promoveu um grande destaque na midia e estimulou um aumento da experimentação desta droga logo em seguida. Embora o pico de consumo tenha caído em seguida o MDMA continuou a ter evidência na mídia pelo seu próprio nome fantasia (`ecstasy') e pelo apelo em produzir um suposta melhora do relacionamento entre as pessoas. Estes dois atributos de ser uma droga segura e de melhorar o relacionamento interpessoal contribuiu para um aumento do uso.

Padrão de Uso:

• Existem três padrões de uso que foram identificados na literatura: em sessões de psicoterapia, como uso recreacional em pequenos e grandes grupos. Quando foi usado em psicoterapia era usado na dose de 50 a 200 mg, a partir do momento que esta droga ficou proibida este uso praticamente desapareceu. Quando usada recreacionalmente a dose típica é de 75-150 mg e algumas vezes envolve uma dose auxiliar de 50-100mg algumas horas depois. A frequência de uso varia bastante, mas Solowij e col (1992) mostrou que mais de 70% dos usuários usam menos do que uma vez ao mês. O uso mais consistente nos países onde o MDMA se tornou um problema foi em encontros sociais onde centenas de adolescentes se encontravam para uma experiência que durava a noite toda de música, dança e vídeos (`Raves').

Efeitos Psicoativos:

• Os efeitos estimulantes do MDMA são tipicamente notados depois de uma pequena ingestão da droga incluem um aumento da frequência cardíaca, aumento da pressão sanguinea, boca seca, diminuição do apetite, atenção dispersa, elevação do humor e contratura mandibular. Quando tomada em doses típicas o MDMA não é francamente alucinógeno, isto é, muitos indivíduos não tem experiencias alucinatórias auditivas ou visuais.

O estudo de Dowing (1986) foi organizado para dar dados sobre os efeitos cardiovasculares, bioquímicos e neuro-comportamentais de uma dose única de MDMA. 21 voluntários saudáveis com experiência prévia com MDMA participaram do estudo, onde foi usada uma dose entre 1.75 e 4.18 mg/kg, e onde eles relatavam os aspectos positivos e negativos das experiências físicas e emocionais. Os efeitos agudos (até 3 horas) foram: euforia, aumenta da energia física e emocional, aumento da percepção sensual, diminuição do apetite. A maioria dos indivíduos apresentaram trismo, aumento dos reflexos profundos e instabilidade da marcha. 40% apresentaram dificuldades no julgamento geral e 30% dificuldades de cálculos matemáticos durante o mesmo período. Não houve identificação de sintomas físicos duradouros após a término do efeito da droga.

• O estudo feito por Gree e Tolbert (1986) foi um resumo de 29 sessões clínicas com MDMA como auxiliar psicoterapeutico. Dados consistiam na descrição fenomenológica das observações terapêuticas e experiencias dos pacientes antes, durante e depois do uso do MDMA. Os pacientes receberam uma dose oral entre 75-150 mg e uma dose extra de 50-75 mg após os efeitos começarem a desaparecer. Os efeitos relatados nesse grupo foram similares àqueles relatados em voluntários normais. Todos os pacientes que estavam em sessões de terapia de casal relataram aumento na comunicação, e melhora na sensação de proximidade do parceiro. Todos pacientes relataram atitudes positivas e trocas emocionais e a maioria algum tipo de benefício cognitivo. Todos os pacientes também relataram efeitos adversos como: episódio de pânico, fatiga, bruxismo, náusea, distúrbio da marcha e sintomas simpatomiméticos.

Três outros estudos usaram metodologia retrospectiva. Peroutka e col coletaram dados com estudantes universitários que usaram recreacionalmente MDMA. Agudamente a maioria dos estudantes relataram uma sensação de proximidade com as outras pessoas, trismus, taquicardia, bruxismo, boca seca e aumento da atenção. Os efeitos subagudos foram: tonturas, dores musculares, fatiga. Os efeitos retardados incluíam sensação de proximidade, depressão, muculos da mandíbula tensos e dificuldade de concentração.

• Liester e col (1992) estudaram 20 psiquiatras que haviam feito uso de MDMA. Eles relataram as seguintes experiências: percepção do tempo alterada (90%), aumento da capacidade de comunicação (85%), diminuição das defesas (80%), diminuição do medo (65%), diminuição da sensação de alienação em relação aos outros (60%), alteração da percepção visual (50%), aumento das emoções e diminuição (50%) e diminuição da agressão (50%). Consequências neuropsiquiátricas ocorreram em menos de 50% dos indivíduos e consistiam de: alteração da fala, percepção de memórias inconscientes, diminuição da obsessividade, mudanças cognitivas, diminuição da inquietação, e diminuição da impulsividade. Efeitos adversos relatados pela maioria foram: diminuição do desejo de executar tarefas físicas e mentais (70%), diminuição do apetite (65%) e trismos (50%).

Em um dos melhores estudos do ponto de vista metodológico, Solowij e col (1992) fizeram contacto através de `snowball peer network technique' com 100 usuários de MDMA. Esta pesquisa revelou que a maior parte dos usuários usaram o MDMA de uma forma infrequente e principalmente com o intuito recreacional. 94% dos usuários relataram que um aumento dos estados positivos do humor (`positive mood state') era o melhor efeito do MDMA. Em contraposição 86% relataram estados emocionais negativos na maior parte das vezes em que usaram. Cerca de metade dos indivíduos haviam também feito uso de anfetaminas e halucinógenos. Os efeitos relacionados à senso percepção do MDMA parece que só ocorrem em altas doses, e seria portanto uma das condições que distinguem essas dois grupos de drogas.

Complicações do uso:

• Uma grande diversidade de complicações clínicas já foram identificadas após o uso do MDMA. As complicações físicas e psiquiátricas mais citadas na literatura estão na Tabela X. Essas complicações são muitas vezes fatais, a primeira morte ligada ao MDMA foi relatada nos EUA em 1987 (Dowling e col, 1987) e na Inglaterra em 1991 (Chadwick e col, 1991). Problemas comportamentais como comportamentos descuidados também foram relatados após o uso de MDMA. Henry e col, (1992) descreveram 5 acidentes de trânsito envolvendo motoristas, passageiros e pedestres em que o MDMA estava implicado. Um outro artigo também descreveu um caso fatal de um usuário que se acidentou após uma tentativa de `surfar' no seu carro (Hooft e van de Voorde, 1994). Duas das complicações mais citadas e mais relacionadas com mortalidade, hipertermia e hepatoxicidade, merecem uma discussão em maiores detalhes.

Hipertermia:

• Em 1994 O'Connor relatou 26 casos de hipertermia induzida pelo MDMA. O caso típico era de um jovem que havia feito uso de MDMA numa danceteria, festa ou show de música pop, que são situações associadas com atividade física prolongada (dançar), ventilação ruim e hidratação insuficiente. 

O início dos sintomas ocorreram nas primeiras duas horas após o uso e foi caracterizado por colapso agudo, inconsciência e convulsões. O exame físico revelou: hiperatividade simpática, taquiarritmia, hipertensão, sudorese, dilatação pupilar, rigidez muscular e temperatura corporal acima de 40 Celsius. A apresentação de uma emergência médica incluía as seguintes complicações sérias: acidose, coagulação intravascular disseminada, rabdomiólise, hiperpotassemia, insuficiência renal aguda, insuficiência hepática, coma e morte. Dos 26 casos relatados 9 morreram entre 2 e 60 horas. Nenhum paciente com temperatura acima de 42 Celsius sobreviveu. 

• O tratamento foi sintomático e teve o objetivo primário de reduzir a temperatura corporal. Tratamento com dantrolene (também usado nos casos de hipertermia maligna induzida por anestesia e sindrome maligna do neuroléptico) foi benéfico com 9 dos 11 casos tratados que sobreviveram. Este disturbio aparentemente é relacionado com o efeito do MDMA na função serotoninérgica central, semelhante à uma síndrome serotoninérgica vista em pacientes fazendo uso de combinação de antidepressivos triciclicos e inibidores da monoamino-oxidase.

Hepatoxicidade:

• Em 1992 Henry e colaboradores descreveram 7 casos de hepatoxicidade associada com o uso de MDMA. Nenhum dos casos tinha história de alcoolismo, uso de drogas endovenosas, hipertermia ou hepatite viral. Todos os casos tinham icterícia aguda e função hepática diminuída. A recuperação ocorreu em 5 dos 7 casos mas houve uma demora de vários meses. Um caso morreu e outro necessitou de transplante hepático que ocorreu com sucesso. A causa da hepatite associada ao uso de MDMA não é conhecida mas uma tipo de hepatite toxica idiossincrática ao MDMA ou algum de seus metabólitos é a causa mais provável.

A hipertermia e a hepatoxicidade são reações que não são dos  dependentes. A maioria dos paciente tomaram entre um e cinco capsulas e tinham níveis plasmáticos de MDMA entre 0.11 e 0.42 mg/litro. Na realidade um caso que referiu uso de 42 cápsulas de MDMA e que atingiu níveis plasmáticos de 7.72mg/litro não causou efeitos colaterais mais sérios que uma `ressaca'e taquicardia (Henry e col, 1992).

Experiência:

• Dependendo da quantidade ingerida, o MDMA demora tipicamente 30 minutos a surtir efeito. Ao contrário de outros psicoativos, o efeito do MDMA é muito rápido: muitas vezes quando o consumidor percebe que os efeitos estão a surgir, já se encontram muito próximos do "pico". A quantidade de MDMA em cada comprimido varia, em média, entre 30 e 100 miligramas, dependendo da pureza da sua composição e da tolerância do consumidor. 

A duração do efeito é de cerca de 4 a 8 horas, quando ingerido oralmente. Existe, porém, um período de tempo acrescido associado ao declínio dos efeitos primários em que o consumidor tem a percepção da persistência dos efeitos, embora não possam ser considerados a verdadeira experiência, isto é, os efeitos primários. Neste período, ocorrem frequentemente insônias (devido ao estado de agitação), comichão, reações musculares como espasmos involuntários, espasmos do maxilar, dor de cabeça, visão turva, movimentos descontrolados de vários membros, principalmente nos braços e pernas, quando ingerido em doses grandes.

• Durante o período de intensidade do ecstasy podem surgir circunstâncias perigosas: náuseas, desidratação, hipertermia, hiponatremia, hipertensão. Estes sintomas são frequentemente ignorados pelo consumidor devido ao estado de despreocupação e bem-estar provocados pela droga, o que pode ocasionar exaustão, convulsões e mesmo a morte. Assim, tornou-se frequente ver os consumidores em todos os tipos de festas e comemorações dotados de garrafas de água ou bebidas energéticas. Quando ingerido com bebidas alcoólicas, pode ocasionar um choque cardio-respiratório, levando ao óbito. 

Em termos de efeitos secundários, alguns indivíduos registam períodos depressivos; outros, podem detectar a ocorrência de erupções cutâneas (espinhas) no rosto, nos dias subsequentes ao uso.Também pode acarretar perda de memória total para utilizadores muito frequentes a longo prazo, perda de eficácia do cérebro e uma maior necessidade de energia desse órgão ; Imediatamente à sensação dos efeitos primários, prevalece também a falta de apetite, o que deve ser ativamente combatido para repor a energia gasta durante o uso.

A maior parte das pessoas que são usuários de drogas, começam a fazê-lo na adolescência, e é nesta fase que os pais precisam ficar atentos.