Chlamydia trachomatis

A Organização Mundial de Saúde identifica as relações sexuais sem proteção como um importante fator de risco para doenças e morte , tanto em países 

em desenvolvimento como  em países desenvolvidos.

• As doenças sexualmente transmissíveis (DST) apresentam um tremendo impacto na saúde da população mundial, com um ônus desproporcional para a população jovem de diversos países. A determinação dessa magnitude é dificultada pela inconsistência em se obterem notificações condizentes com a realidade. Calcula-se que, nos Estados Unidos, a taxa real de DST seja duas vezes maior do que aquela reportada (PASSOS & ALMEIDA, 2002).

Estudos comparativos dos níveis e tendências das principais DST bacterianas, representadas por sífilis, gonorréia e clamidioses, realizados durante a última década em 16 países desenvolvidos, revelaram que a incidência declarada destas três doenças é geralmente mais alta entre as mulheres adolescentes do que entre os homens da mesma faixa etária. Isso se aplica principalmente à infecção por Chlamydia spp, que é extremamente alta (LEAL et al., 2006).

• Chlamydia trachomatis, pertencente à família Chlamydiaceae, foi considerada vírus por muitos anos. Sabe-se hoje, entretanto, que possuem características bacterianas: ribossomo, DNA (Ácido Desoxirribonucléico), RNA (Ácido Ribonucléico), parede celular bacteriana semelhante às Gram negativas, um único cromossomo 1.043.000 pb (pares de bases), 59% A-T (Adenina-Timina) 41% G-C (Guanina-Citosina), plasmídeo 7.493 pb e funções metabólicas (MURRAY et al., 2004).

As bactérias da família Chlamydiaceae são intracelulares obrigatórias, cujos defeitos extremos de biossíntese no metabolismo intermediário e na geração de energia tornam-nas absolutamente dependentes de uma célula hospedeira para seu crescimento e replicação. A família Chlamydiaceae é dividida em dois gêneros: Chlamydia e Chlamydophila, e infectam além do homem, várias espécies de animais domésticos e selvagens, ocasionando quadros clínicos bastante variados, que vão desde formas assintomáticas e brandas até infecções disseminadas (EVERETT et al., 1999). No ser humano, as espécies Chlamydiatrachomatis, Chlamydophila pneumoniae e Chlamydia psittaci são as principais causadoras de infecções (EVERETT et al., 1999).

• Chlamydia trachomatis é considerada a bactéria sexualmente transmissível mais frequente em países desenvolvidos e de grande impacto no sistema reprodutivo das mulheres, sendo o agente causador de quadros como cervicites e uretrites e complicações como doença inflamatória pélvica (DIP), podendo evoluir para gravidez ectópica e infertilidade, além de linfogranuloma venéreo (LGV), tracoma, conjuntivite de inclusão e pneumonia no recém nascido (EJZENBERG et al.1991). Já nos homens, é responsável por cerca de 50% dos casos de uretrite não-gonocócica, podendo causar também proctite em homossexuais (LINDA et al., 2007).

Atualmente, os testes diagnósticos existentes para a detecção das infecções por C. trachomatis são o cultivo celular, a detecção de anticorpos por diferentes métodos, tais como ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay), a Imunofluorência Direta e as reações baseadas na amplificação ou detecção de ácidos nucleicos da bactéria. Até pouco tempo, o cultivo celular era considerado o padrão ouro entre os testes para a detecção de C. trachomatis, no entanto, com o advento da biologia molecular, testes baseados na amplificação ou detecção dos ácidos nucleicos passaram a ser os melhores, sendo cada vez mais utilizados (SEADI et al., 2002).

• O Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda tratar as infecções por C. trachomatis com doxiciclina por uma semana ou com uma única dose de azitromicia. Os parceiros também devem ser tratados. As mulheres grávidas são advertidas para não tomar tetraciclina por causa dos efeitos adversos potenciais sobre o feto. Conforme o CDC a triagem anual para a infecção por clamídia é recomendada para todas as mulheres sexualmente ativas com 20 a 25 anos de idade e mulheres com mais idade com novos parceiros sexuais ou múltiplos parceiros (SMELTZER & BARE, 2006).

Ciclo de desenvolvimento de Chlamydiaceae:

• Bactérias da família Chlamydiaceae possuem um ciclo de vida único, porém dimórfico. O ciclo de replicação (Figura 2)ocorre no citoplasma da célula hospedeira infectada e se inicia pela adesão do corpo elementar (CE) à membrana da célula, seguido por internalização dando origem a um vacúolo endossomal (VANROMPAY et al., 1995). Um mecanismo, ainda desconhecido, impede a fusão de lisossomos primários permitindo a sobrevivência do CE no interior do endossomo. Os CE se diferenciam em corpo reticular (CR), que primeiramente se dividem por fissão binária e, em seguida, se diferenciam em corpo elementar. O CE é infeccioso e metabolicamente inativo, e o CR é não-infeccioso e metabolicamente ativo (AL-YOUNES et al., 1999).

O CE é pequeno, denso, medindo entre 200 e 300 nm (nanômetro), com estruturas metabolicamente inativas, que são relativamente estáveis no meio extracelular. Possui um cerne de DNA que é circundado por duas membranas trilaminares, uma interna e outra externa e, devido a pontes dissulfeto entre as proteínas da membrana externa, o CE é rígido e resistente ao rompimento (SCHACHTER, 1988).

• O CR é maior (500-1000 nm) e mais adaptado à vida intracelular (SODERLUND et al., 1982; EVERETT, 2000; MORISSON & CALDWELL, 2002). Entretanto, esta forma é osmoticamente frágil em virtude da falta de ligação cruzada entre as proteínas de sua membrana (BAVOIL et al., 1984; SCHACHTER, 1988; CEVENINI et al., 2002).

Aproximadamente de 48 a 72 horas após a infecção in vitro, uma inclusão clamidial pode conter centenas de estruturas em vários estágios de desenvolvimento, incluindo CE, CR e formas intermediárias (VANROMPAY et al., 1995; EVERETT, 2000). A liberação dos CE pode ocorrer por lise da célula hospedeira (QUINN et al., 1994; EVERETT, 2000) ou por liberação de inclusões clamidiais pela membrana celular (NIETFELD, 2001).

Características Gerais de Chlamydiaceae: 

• As bactérias da família Chlamydiaceae são consideradas Gram-negativas (BARNES, 1989; WATSON et al., 2002) e sua parede é constituída por uma membrana externa e uma membrana citoplasmática interna. Não há peptideoglicano separando a camada interna da externa, como ocorre nas outras bactérias Gram-negativas, embora os genes para a síntese de peptidioglicano estejam presentes no genoma da bactéria (BAVOIL & FRASER, 2003; NANO et al., 1985; GHUYSEN & GOFFIN, 1999; CEVENINI et al., 2002). A membrana externa é extremamente rica em proteínas (BRUNHAM, 1998) que possuem papel direto no processo de adaptação ao meio externo e na interação da bactéria com a célula hospedeira (STOTHARD et al., 1998).

As mais bem estudadas e caracterizadas são a principal proteína de membrana externa (MOMP do inglês Major Outer Membrane Protein) de 40 kDa e as proteínas de membrana externa do complexo A (OmcA) e do complexo B (OmcB) (MILLMAN et al., 2001). Estas proteínas, muito ricas em cisteína e pontes dissulfeto inter e intra-moleculares, formam um complexo supramolecular que confere uma estrutura rígida à célula bacteriana, possuindo, assim, um papel análogo ao da camada de peptideoglicano nas outras bactérias (BRUNHAM, 1998).

• As bactérias da família Chlamydiaceae causam infecções em várias espécies de animais domésticos e selvagens, além do homem, com manifestações clínicas bastante variadas (SCHACHTER & CALDWELL, 1980; CORSARO, 2003). Dependendo da espécie animal envolvida, a infecção pode ocasionar aborto, pneumonia, rinite, conjuntivite, artrite e enterite, entretanto é comum a ocorrência da infecção em animais clinicamente sadios (SHEWEN, 1980; EVERETT, 2000).

Clamídias são imóveis e não possuem pili, contudo, existem relatos da presença de projeções hemisféricas na superfície dos corpos elementares e projeções do tipo espículas em formas intermediárias em C. psittaci e na superfície de C. trachomatis. Estas projeções podem estar envolvidas em mecanismos de adesão ou transporte de nutrientes, mas sua função não é bem conhecida (NICHOLS et al., 1985; CEVENINI et al., 2002).

• Essas bactérias contêm DNA e RNA, possuem ribossomos procariotas e sintetizam suas próprias proteínas, ácidos nucleicos e lipídeos (SCHACHTER, 1988; VANROMPAY et al., 1995; ROCKEY et al., 2000). Entretanto, as bactérias da família Chlamydiaceaedependem da célula hospedeira para a obtenção de nutrientes (BRUNHAM, 1998; HARPER et al., 2000), tendo sido demonstrado que as clamídias são auxotróficas para ATP, GTP e UTP, mas não para CTP (CEVENINI et al., 2002). Desde 1998, o genoma de componentes da família Chlamydiaceae tem sido investigado, o que resultou no sequenciamento, até o momento, do material genético de algumas espécies, como C. trachomatis (sorotipos B, D, e L2) (STEPHENS et al., 1998), C. muridarium, Chlamydophilapneumoniae, C. abortus e C. caviae (READ et al., 2000). Esses trabalhos mostram que o tamanho do genoma das bactérias dessa família é pequeno, variando de 1.0 a 1.24 Mpb, com um conteúdo de citosina e guanina de aproximadamente 40% e informação suficiente para codificar aproximadamente 894 proteínas (BYRNE, 2003).

Diferentes trabalhos tem mostrado, também, que as subunidades 16S e 23S do RNA de todas as espécies da família são muito conservadas, apresentando uma homologia maior que 90%. Alguns membros da família Chlamydiaceae possuem um plasmídio com aproximadamente 7.500 pb que exibe 60% a 80% de região conservada entre as espécies (EVERETT et al., 1999b).

Chlamydia trachomatis e gestação:

• A clamídia é uma bactéria intracelular obrigatória, parasitando células eucarióticas. Existem três espécies patogênicas aos humanos: Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittace, Chlamydia pneumoniae.1 Abordando especificamente a Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), essa infecção configura-se atualmente como uma das mais prevalentes doenças de transmissão sexual, incluindo tanto países desenvolvidos quanto em desenvolvimento. Nos Estados Unidos, por exemplo, estimou-se que, do contingente global de 50-70 milhões de pessoas infectadas a cada ano, três milhões destas sejam americanas.

Infelizmente, cerca de 50-90% das infecções pela Chlamydia em mulheres são assintomáticas. A seqüência do sub-diagnóstico e, portanto, da ausência de tratamento pode levar a inúmeras complicações e sequelas para as mulheres, incluindo a doença inflamatória pélvica (DIP), gestação ectópica, infertilidade por causa tubária e dor pélvica crônica. A C. trachomatis, como doença sexualmente transmissível (DST), ao ser transmitida para o parceiro sexual resulta em uretrite e epididimite e, nos neonatos, ocasiona casos de conjuntivite e pneumonia neonatal.

• Diante do fato de as complicações e sequelas serem causas indiscutíveis de alto investimento em termos de saúde pública, especialmente em função da perda da qualidade de vida dos portadores dessa infecção, a triagem e o tratamento das pacientes infectadas têm sido medidas recomendadas e implementadas em muitos programas de controle das DSTs, repercutindo em importante redução de complicações nos países que endossam essa orientação.

Dois tipos de estratégias têm sido utilizadas para avaliar o estado de portador da infecção pela C. trachomatis: a triagem universal e a triagem seletiva. Outra estratégia que vem sendo usada deriva do tratamento profilático com antibióticos apropriados. Significativo número de estudos já vem avaliando o custo-benefício da realização da triagem para a infecção por C. trachomatis em populações com diversas taxas de prevalência. Em vista do importante impacto desfavorável da infecção por clamídia na saúde e dos desfechos adversos durante a gestação ou parto, avaliam-se medidas de rastreamento e formas mais adequadas de tratamento que possibilite a redução de sequelas dessa infecção.

• Essa atualização focalizará a epidemiologia, fisiopatologia, características clínicas e sequelas reprodutivas da infecção por esse agente, abordando também os métodos de triagem e o manejo atualmente preconizado.

Sinais e sintomas:

• A maioria das mulheres acometidas pela C. trachomatis são assintomáticas (50-90%). Devido a essa sub-notificação dos casos, grande parte das infectadas permanece sem tratamento, podendo progredir para doença inflamatória pélvica e suas sequelas. Entre as sequelas destacam-se dor pélvica crônica, gravidez ectópica e infertilidade. Além disso, a ausência de tratamento durante a gestação pode ocasionar desfechos desfavoráveis e ser transmitida verticalmente, sendo importante causa de conjuntivite e pneumonia em lactentes.

Epidemiologia:

• A prevalência da infecção por C. trachomatis é extremamente variável, oscila de menos de 1 a 40%, a depender da população avaliada, ocorrendo em maiores proporções em indivíduos em idade jovem. Considerando-se esse aspecto, na Inglaterra a triagem-piloto revelou que em menores de 16 anos aproximadamente 14% dos adolescentes estavam infectados, reduzindo-se essa frequência à medida que a idade aumentava. Dessa forma, entre 16 e 19 anos, 10,5% dos jovens encontravam-se infectados, ao passo que essa proporção se reduzia para 7,2% na faixa etária entre 20 e 24 anos. 

Na Grécia, 7 a 10,6% das mulheres na faixa dos 18 aos 35 anos estavam infectadas pela clamídia.5 Outros fatores de risco observados decorrem do número e troca freqüente de parceiros, parceria sexual múltipla e relacionamento com parceiro sexual sabidamente infectado. Considera-se também importante fator de risco na confirmação dessa infecção o histórico do paciente em relação a DSTs prévias ou coexistentes. Outros fatores aventados incluem a utilização de métodos contraceptivos de barreira ineficientes e mulheres com anormalidades ao exame clínico como leucorréia, cervicite, friabilidade cervical e ectopia cervical. A raça é um fator de risco independente. Mesmo em populações sem os demais fatores de risco, podem ocorrer taxas de prevalência superiores a 5% em populações não caucasianas.

• A Organização Mundial da Saúde estima que ocorreram 89 milhões de novos casos de infecção genital por clamídia em 1995, distribuídos pelo mundo todo, e 92 milhões em 1998. Nos EUA, estimam-se quatro milhões de novas infecções a cada ano, tornando 50.000 mulheres anualmente inférteis como consequência dessa infecção.

Em relação às gestantes, estudos documentam taxas de prevalência entre 2 e 31%.4 De acordo com a Organização Mundial da Saúde, em 1990 a prevalência da infecção por clamídia em grávidas foi de 2,7% na Itália; 3,9% na França; 4,9% nos Países Baixos; 5,4% na Hungria; 6,2% no Reino Unido e 6,7% na Dinamarca.

Fatores de risco para infecção:

• A idade jovem, múltiplos parceiros sexuais e etnias não caucasianas são fatores associados à alta prevalência dessa infecção, enquanto outros fatores, como o uso de preservativo e tipo de atendimento médico, possuem menos importância.Poucos estudos descrevem os fatores de risco de infecção por clamídia em mulheres grávidas, mas, em geral, eles são semelhantes aos das não-grávidas. A única associação adicional observada baseia-se em pré-natal de início tardio. Nas linhas que se seguem serão abordados objetivamente os principais fatores de risco de aquisição dessa infecção.

Idade:

• A faixa etária de 16 a 19 anos nas mulheres e 20 a 24 anos em homens foi identificada como um fator de risco tanto de infecção como de re-infecção por C. trachomatis. Essa associação pode ser explicada, em parte, pelo comportamento sexual vinculado a essa faixa etária e à maturidade da imunidade em epitélio cervical e mucosa que atua como efeito protetor em mulheres com faixa etária mais alta.Além disso, as mulheres mais jovens podem ser mais susceptíveis à infecção em decorrência do aumento do epitélio cervical colunar nesse grupo etário.

Número de parceiros sexuais:

• As taxas de início de infecção com C. trachomatis são significativamente mais altas em mulheres com dois ou mais parceiros no último ano (risco três vezes mais alto, comparado a mulheres com um único parceiro no último ano) ou parceiro recente, considerando-se 90 dias como ponto de corte (risco 40% mais alto) em comparação a mulheres que tinham um ou nenhum parceiro durante o mesmo período. A presença de múltiplos parceiros sexuais é um fator de risco plausível e presumivelmente relacionado ao aumento da probabilidade de se ter intercurso sexual com parceiro infectado.

Outros fatores:

Outros fatores que têm sido associados a aumento na prevalência da infecção por C. trachomatis são a raça negra, o não-uso de preservativos e diagnóstico estabelecido em clínicas de tratamento específico do trato geniturinário em comparação ao atendimento de enfoque familiar, embora ainda sem grau de evidência consistente.

Gestações não planejadas e doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) são as principais consequências negativas do sexo sem proteção.

Transmissão:

• Chlamydia trachomatis é transmitida por meio de secreções e membranas mucosas de uretra, cervice, reto, conjuntiva e orofaringe. Por isso, mães portadoras da C. trachomatis podem infectar o lactente durante o parto.

Entre as doenças sexualmente transmissíveis, a C. trachomatis é a bactéria mais comumente envolvida. A concordância da taxa de infecção, ou seja, a probabilidade de ambos os parceiros serem positivos para C. trachomatis, quando pelo menos um é portador de C. trachomatis, situa-se entre 40 e 60%. Portanto, homens e mulheres assintomáticos constituem um importante reservatório de novas infecções. Em relação à transmissão vertical, a transmissão da mãe para o filho, o risco computado situa-se em torno de 50%..

Variantes antigênicos:

• A seqüência completa dos 1.000 kb da clamídia já está conhecida. De acordo com suas diferenças antigênicas, a C. trachomatis consiste de 19 sorotipos diferentes, com numerosas variantes. Sorotipos A, B, Ba e C infectam principalmente a conjuntiva e estão associados a tracoma endêmico; D, Da, E, F, G, Ga, H, I, Ia, J e K são predominantemente isolados do trato urogenital e estão associados às DSTs, conjuntivites e pneumonites neonatal de recém-nascidos de mães infectadas. Os tipos L1, L2, L2a e L3 podem ser encontrados em nódulos linfáticos inguinais e estão associados ao linfogranuloma venéreo.

História natural da infecção por C. Trachomatis:

Resolução ou persistência:

• A resolução espontânea da C. trachomatis é possível na ausência de tratamento. Esse fato ocorreu em 28% em 45 dias em um estudo no Alabama e em 22% em 10 dias em outro.

Infecção ascendente/doença inflamatória pélvica (DIP):

• A maior sequela da infecção por C. trachomatis é a ascendente, acarretando DIP. Em um estudo no Reino Unido, a C. trachomatis foi isolada da cervice de 48% das mulheres com DIP, enquanto em outra pesquisa foi identificada em 61% dos casos de DIP. Nos Estados Unidos, a infecção por clamídia é responsável por 25 a 50% dos 2,5 milhões de casos de DIP documentados anualmente.

C. trachomatis também constitui importante fator etiológico para DIP crônica. Na Suécia, onde se observa declínio da prevalência de infecção por C. trachomatis (devido a rastreamento e tratamento efetivos), constata-se também redução nas taxas de DIP.

• Indiscutivelmente, o tratamento da infecção assintomática por C. trachomatis reduz o risco de desenvolvimento de DIP sintomática. As sequelas da DIP incluem dor pélvica crônica, gravidez ectópica e infertilidade tubária., Anticorpos anti clamídia têm sido documentados em 81,5% das mulheres inférteis com dano às tubas de Falópio e em 43,5% das mulheres inférteis com tubas normais.

Endometrites:

• C. trachomatis também está associada à endometrite, independentemente da ocorrência de salpingite, sendo a prevalência de C. trachomatis em mulheres com endometrite em torno de 23%.

Peri-hepatites:

• Denominada também de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, caracteriza-se por dor abdominal em quadrante superior direito, fragilidade hepática e quadro clínico de DIP, estando a infecção por C. trachomatis identificada na maioria dos casos.Outras estruturas abdominais podem se apresentar inflamadas durante a infecção por C. trachomatis, como no caso observado em 6% das mulheres em séries de laparoscopia (7/112) que confirmaram salpingite e também exibiam periapendicite, sendo que todas tinham C. trachomatis no trato genital.

Câncer cervical:

• Vários estudos têm sugerido a infecção por C. trachomatis como um fator de risco independente para o desenvolvimento de câncer cervical. O sorotipo G tem sido mais fortemente associado a esse risco, aproximadamente 6,6 vezes maior, assim como os tipos I e D e a ocorrência de múltiplos sorotipos. A infecção por C. trachomatis pode induzir inflamação crônica, danos ao epitélio, alterações citológicas na cervice como atipias e metaplasias que podem determinar aumento do risco de câncer cervical.

Linfogranuloma venéreo (LV):

• O LV é uma infecção sexualmente transmitida causada por sorotipos específicos da C. trachomatis endêmicos na África, regiões da Ásia e América do Sul.

Infecção por C. trachomatis na gestação:

• Há aumento de evidências de que a infecção por C. trachomatis pode acarretar desfechos adversos na gestação, como abortamento, infecção intra-uterina, natimorto, prematuridade, ruptura prematura de membranas e endometrite pós-parto. A seguir, serão abordadas especificamente as alterações associadas aos desfechos adversos durante a gestação.

Abortamento espontâneo:

• Em um estudo de 77 mulheres da Índia que tiveram abortamento espontâneo entre a sexta e a 24ª semana de gestação, em 25 delas foram detectados altos títulos de anticorpos para clamídia em amostras de curetagem endometrial. Outros trabalhos também sugerem a associação da clamídia com o abortamento tardio. Apesar desses relatos, a correlação entre infecção por clamídia e abortamento espontâneo permanece controversa.

Endometrite e salpingite pós-aborto:

• Vários autores indicam a associação entre a infecção por clamídia e doença inflamatória pélvica pós-abortamento. Em uma investigação com 943 mulheres submetidas a abortamento eletivo, casos de DIP pós-abortamento estiveram significativamente associados à presença de C. trachomatis antes da intervenção. Em outro, a C. trachomatis foi isolada da cervice de 70 de 507 mulheres (14%) admitidas por abortamento, sendo esta considerada uma importante associação. Em vista dessa evidência de risco de desenvolvimento de DIP pós-abortamento em mulheres infectadas por clamídia, preconiza-se a realização de testes para detecção da bactéria antes da realização do abortamento eletivo, bem como em mulheres com história prévia recente de abortamento espontâneo.

Infecção intra-uterina e natimorto:

• A detecção de níveis elevados de anticorpos séricos IgM anti clamídia por fluorescência e imunoensaio em recém-nascidos têm indicado a possibilidade da infecção intra-útero. Testes de amplificação de DNA para C. trachomatis foram positivos Em casos de natimortos, o antígeno para clamídia foi demonstrado em tecido pulmonar e hepático desses fetos por PCR, o que sugere a possibilidade de disseminação da infecção intra-uterina. Outra importante observação advém da constatação de que a morte perinatal esteve significativamente correlacionada com cultura positiva de C. trachomatis em um estudo com mais de 6.000 mulheres húngaras.

Ruptura prematura de membranas e parto pré-termo:

Pesquisas têm postulado a associação de infecção por clamídia e ruptura prematura de membranas.

• Em um estudo de caso-controle, demonstrou-se que a infecção por C. trachomatis em mulheres associou-se a parto pré-termo em idade gestacional inferior a 37 semanas, com risco 4,4 vezes superior para essa ocorrência. Outros, entretanto, não confirmam essa assertiva, o que pode ser justificado por triagem tardia para clamídia na gestação e ausência de associação com outros fatores relacionados à prematuridade.

Infecção pós-parto:

• A infecção por clamídia contraída durante a gestação pode desenvolver-se após o parto, originando endometrite e ainda estender-se à tuba uterina, sendo, portanto, relacionado à salpingite, situação associada à infertilidade. Além dessa associação, a infecção pode estender-se à cavidade abdominal, causando perihepatite, peri-esplenite, peri-sigmoidite e peritonite. Dor abdominal crônica pode ocorrer como sequela de DIP desenvolvida após o parto e freqüentemente associada a sinéquias.

Gravidez ectópica:

• Anticorpos anti clamídia são mais comuns em mulheres com gravidez ectópica em comparação a controles. Essa associação é verificada em uma publicação na qual 75% de 112 mulheres com gravidez ectópica possuíam anticorpos IgG para clamídia, em contraste com 21% de controles com gravidez intra-uterina. Outra evidência dessa associação é verificada na Suécia, em comunidades em que a taxa de gravidez ectópica tem reduzido e se demonstra simultâneo decréscimo de prevalência dessa infecção.

As taxas de hospitalização por gravidez ectópica aumentam com freqüência na aquisição dessa infecção. Dessa forma, mulheres que tiveram duas ou mais infecções por clamídia apresentaram risco elevado de gravidez ectópica quando comparadas àquelas que tiveram uma única infecção. O risco é duas e quatro vezes superior nos casos com dois e três episódios dessa infecção, respectivamente.

Screeening para clamídia em gestantes:

• Dados acerca do rastreamento dessa bactéria em grávidas carecem de estudos até o momento, permanecendo em questionamento o período gestacional ideal para essa triagem, bem como a necessidade de repetições do rastreamento. Há controvérsias a respeito da necessidade de triagem para C. trachomatis durante a gestação. No Reino Unido, duas entidades de boa credibilidade se posicionam em situações contrárias: a política atual do Comitê de Triagem Nacional orienta que o rastreamento não deve ser oferecido para gestantes devido à escassez de evidências da efetividade dessa medida, enquanto o Programa de Triagem Nacional de Clamídia se posiciona favorável e recomenda a triagem durante o pré-natal.

Rastreamento reduz os efeitos adversos da gestação?

• Em um estudo de série de casos, pacientes não tratadas tiveram taxa significativamente mais alta de ruptura prematura de membranas, filhos com baixo peso ao nascer e natimortos, em comparação àquelas tratadas ou com culturas negativas.  Em investigação de caso-controle, as frequências de ruptura prematura de membranas, trabalho de parto pré-termo e lactentes pequenos para idade gestacional foram significativamente menores entre as pacientes tratadas quando comparadas àquelas clamídia-positivo mas resistentes ao tratamento.4 Portanto, baseado no delineamento dos estudos, a qualidade da evidência que endossa essa conduta na gestação é fraca.

Qual o período ideal para rastreamento?

• Na situação de um único teste para rastreamento, pode ser seguida a orientação de sua realização no final do segundo trimestre, por ser efetivo na redução dos efeitos adversos para gestação e permitir a detecção da infecção nos casos de novo contágio ou naqueles em que a contaminação ocorreu em momento mais tardio. Entretanto, a escolha do período para rastreamento deve considerar as características sociais, étnicas e culturais da população-alvo.

As recomendações da força tarefa americana para a triagem de gestantes baseiam-se em duas avaliações que demonstraram melhora no prognóstico gestacional após o tratamento de infecção por Chlamydia. Em um estudo transversal, as pacientes não tratadas evoluíram com freqüência maior de ruptura prematura de membranas e baixo peso do neonato ao nascimento bem como taxas de mortalidade infantil mais altas, comparadas ao grupo de pacientes que foram tratadas ou ao grupo em que foram observadas triagens negativas para a Chlamydia. 

• Em um caso-controle, as frequências de ruptura prematura de membranas, trabalho de parto pré-termo e neonatos pequenos para a idade gestacional foram significativamente inferiores entre as gestantes tratadas e entre aquelas cuja cultura para a infecção resultou negativa, quando comparadas a mulheres-controle que não aderiram ao tratamento.

Quais os testes a serem realizados?

• Os testes de amplificação de ácido nucleico são automatizados, tendo alta sensibilidade e especificidade, podendo ser aplicados para medidas de rastreamento.

Estudo comparando testes de detecção da Chlamydia por meio de cultura e reação de polimerase em cadeia – PCR (todos obtidos por amostras de swabs endocervicais) documentou o PCR como método sensível e prático, em uma população com baixa prevalência (4,3%). Outro trabalho reportou 100% de especificidade e 97,2% de sensibilidade usando PCR em swab de amostras de introito vaginal, resultados similares aos obtidos de espécies endocervicais.

• A urina de gestantes parece conter componentes que interferem nos testes de reação de cadeia ligase (LCR), enquanto amostras de introito podem evitar essa interferência. Portanto, a utilização de amostra obtida de urina é considerada inapropriada para avaliação do estado de contaminação de mulheres pela C. trachomatis.

Em linhas gerais, a escolha dos testes a serem considerados para essa triagem possui uma qualidade de evidência fraca, por derivarem de poucos estudos, sem randomização e nenhum deles em população com casuística numerosa.

Há prejuízos com o rastreamento?

• Nenhum autor identificou efeitos adversos do rastreamento para infecção por clamídia, incluindo considerações acerca da inconveniência do teste, estigma do diagnóstico de uma doença sexualmente transmissível (DST) e desentendimento conjugal. Os efeitos adversos do tratamento com antibióticos foram considerados de leve a moderado e incluíram sintomas gastrintestinais como náuseas, diarréia e dor abdominal.

Quem deve realizar o rastreamento?

• As práticas de triagem atuais diferem nos vários países da Europa e das Américas. Na Suécia, por exemplo, há uma política ativa de atenção às mulheres na faixa etária inferior a 25 anos, enquanto no Reino Unido não há um programa formal de triagem para a C. trachomatis, modelo similar ao que é observado hoje no Brasil. A maioria das evidências que revelam que a triagem para esse agente seja uma forma efetiva de prevenção da DIP advém de dados epidemiológicos. O único estudo clínico controlado e randomizado para a triagem de C. trachomatis foi conduzido nos

Estados Unidos da América (EUA) e demonstrou que a triagem seletiva reduziu a incidência de DIP em torno de 56% durante o primeiro ano de seguimento, tendo sido observado que um caso de DIP seria prevenido para cada 83 mulheres triadas.

• Em mulheres não-grávidas, mostrou-se que o rastreamento seletivo é mais custo-efetivo do que o rastreamento universal, devendo o último ser considerado em populações com alta prevalência de infecções por clamídia ou em presença de critérios de baixa sensibilidade que possibilite identificar com certeza uma população de alto risco para o rastreamento seletivo. A orientação de países como EUA, Suécia e Inglaterra é realizar o rastreamento em mulheres com idade inferior a 25 anos.

O CDC (Centers for Disease Control and Prevention), a fim de prevenir sequelas como infertilidade, orienta rastreamento em todas as mulheres com cervicite mucopurulenta e em todas aquelas com idade inferior a 20 anos. Segundo o CDC, o rastreamento também deve ser considerado em mulheres entre 20 e 23 anos.

• Nas mulheres com faixa etária superior a 24 anos, o rastreamento é aconselhado nas seguintes situações: relatos de não utilização de métodos de barreira, presença de parceria sexual múltipla ou parceiro recente, considerando-se recente um período inferior a 90 dias e pacientes admitidas em clínicas de abortamento.

Estudo conduzido na China comparou os dados da triagem universal com os resultados advindos da utilização de tratamento profilático em grupo de mulheres pós-abortamento.  Em uma pesquisa realizada em 2007, a utilização do tratamento profilático foi considerada a estratégia mais efetiva, prevenindo 96% mais casos de DIP do que nos casos-controle, sem intervenção. Nessa casuística, os autores observaram que a triagem universal pode prevenir 84% mais casos de DIP do que no grupo-controle. Baseado nesses resultados, na simplicidade e alta eficácia da dose única oral de 1 g de azitromicina em contraste com a necessidade de técnicos treinados e o alto custo laboratorial, os autores advogam a utilização de tratamento profilático como a medida de maior custo-benefício no combate à C. trachomatis.

• Em análise feita em Baltimore, comparou-se o rastreamento universal com o seletivo (segundo critérios do CDC), sugerindo-se que o rastreamento universal deva ser considerado em populações com prevalência em torno de 6,6 a 10,2% para infecção por clamídia. No outro extremo, nenhum tipo de rastreamento é aconselhado quando as taxas de prevalência observadas forem inferiores a 1,1%. Em todos os demais casos, o rastreamento baseado na idade mostrou-se mais custo-efetivo. Apesar dessas ressalvas, considerando-se especificamente se os fatores de risco são úteis para a triagem seletiva, até este momento o grau de evidência é pobre, advindo de poucos estudos descritivos, baseados em populações pequenas.

Tratamento para clamídia em grávidas:

• A terapia em grávidas permite redução no risco de transmissão para os lactentes, assim como decréscimo na possibilidade de desenvolvimento de endometrite e DIP após o parto. A droga de escolha para gestantes é o estearato de eritromicina.

Apesar da sua utilização histórica para administração em quatro tomadas diárias, a orientação é de sua utilização com posologia de 500 mg em duas tomadas diárias durante 10 dias. A eritromicinabase na forma de 500 mg de seis em seis horas, por sete dias, é outra opção de tratamento. A baixa adesão ao tratamento associa-se aos efeitos adversos sobre o trato gastrintestinal causados pela droga, justificando submeter os pacientes a um teste diagnóstico em três semanas após o tratamento. Amoxacilina (500 mg, três vezes ao dia durante sete dias) é outra alternativa para tratamento da clamídia durante a gestação. Como no uso da eritromicina, o tratamento deve ser confirmado com teste de cura três semanas após a terapia. Azitromicina na dose de 1g parece ser suficiente para tratamento de infecção uretral, cervical ou retal não complicadas.

• Outras medicações utilizadas para tratamento da C. trachomatis, embora contra-indicadas no período gestacional: doxiciclina (100 mg, duas vezes ao dia por sete dias); ofloxacin (400 mg, duas tomadas ao dia por sete dias).

Outras considerações:

• A infecção por C. trachomatis tem sido associada a uma série de condições e sequelas para os recém-nascidos de mães infectadas como prematuridade, conjuntivite e pneumonia neonatal, otite média, morte súbita, apneia, asma e doença pulmonar obstrutiva crônica. Além disso, essa infecção também oportuniza desfechos adversos na gestação, como o aborto precoce e tardio, doença inflamatória pélvica pós-aborto, ruptura prematura de membranas, infecção intra-uterina, endometrite, salpingite pós-parto e gravidez ectópica. 

Visando à redução dessas conseqüências, torna-se relevante considerar a realização da triagem para C. trachomatis em mulheres grávidas, até o momento indicado, no segundo trimestre gestacional, avaliando-se, conseqüentemente, a prevalência e a aferição da relação custo-benefício dos efeitos diretos e indiretos advindos dessa infecção como medida balizadora de sua manutenção em uma comunidade específica.

Um estudo realizado por pesquisadores russos revelou que é possível identificar homens que tenham doenças sexualmente transmissíveis pelo seu cheiro.

Dispareunia - Outra Disfunção Sexual Feminina

No começo parece um incômodo, algo passageiro. Mas aquela dorzinha no ato sexual logo torna-se um grande problema na sua vida e o prazer desaparece.

• Dispareunia (greco-latino para distúrbio no ato sexual) é um termo médico genérico para dor intensa na relação sexual e logo após o ato. É uma queixa muito mais comum em mulheres, mas também ocorre em homens. Muitas mulheres relatam dor ocasional, mas algumas mulheres têm muitas dores em todas as relações sexuais. 

A dor costuma ser simultaneamente física e psicológica. Esta é uma condição médica comum que afeta cerca de uma em cada cinco mulheres em algum ponto das suas vidas. É a segunda queixa mais comum de problema sexual em ginecologistas, ficando atrás apenas da falta de desejo sexual.

Causa:

Existem inúmeras possíveis causas para relações sexuais dolorosas : 

• Vaginismo (Contrações involuntárias da vagina); 
• Lubrificação vaginal insuficiente; 
• Vulvodinia (Irritação crônica na vulva); 
• Doença inflamatória pélvica (DIP); 
• Infecção do trato urinário; 
• Tumores genitais como câncer vulvar, câncer vaginal ou câncer peniano; 
• Cisto ovariano; 
• Cistite intersticial; 
• Vaginite atrófica; 
• Trauma pós-parto; 
• Infecções por fungos ou bactérias; 
• Doenças sexualmente transmissíveis; 
• Problemas de pele como líquen escleroso, líquen plano, eczema, psoríase: 
• Efeitos colaterais a certos medicamentos; 
• Sintomas relacionados com a menopausa e/ou envelhecimento; 
• Reações alérgicas a contraceptivos, lubrificantes, roupas, espermicidas, cera para depilação...; 
• Trauma devido a agressão sexual; 
• Mutilação genital feminina (MGF) 
• Cisto de Bartholin; 
• Endometriose. 

Talvez o menos comum seja a dor que só ocorre após a relação sexual ou orgasmo. Podem ser consequência das contrações uterinas do orgasmo. As mulheres com este problema podem obter algum alívio tomando analgésicos antes da relação sexual, para diminuir a dor das contrações uterinas. Algumas mulheres têm um hímen que não rompe completamente após as suas primeiras tentativas de relação sexual, o que pode causar uma sensação de dor intensa com a penetração. O mal estar psicológico, insegurança, auto-estima e o dia do período fértil influenciam na sensação de prazer e dor sexual.

Dispareunia de penetração profunda:

• Provavelmente, o tipo mais comum de dor com a relação é a dispareunia de "penetração profunda", onde a penetração do pênis causa dor. Isto é comum durante relações sexuais apaixonadamente intensas, e a dor pode desaparecer temporariamente e em seguida retornar, dependendo da posição mantida durante a relação sexual. 

Muitas condições podem causar este tipo de dor, incluindo um prolapso uterino (quando o colo do útero e o próprio órgão estão a "deslizar" para fora da vagina devido ao relaxamento dos tecidos que os seguram), "bexiga caída" devido ao parto, presença de tecido cicatrizado em torno do útero ou dos ovários (chamados de aderências), um cisto do ovário (embora esta seja uma causa incomum de tal dor), grandes miomas uterinos (tumores não cancerígenos do útero), e endometriose, uma condição em que minúsculos implantes de sangue do útero aderem aos órgãos femininos, causando dor. 

• Em mulheres que sofrem de síndrome do intestino irritável, as relações sexuais podem fazer o útero chocar-se com os intestinos, causando dor. Estudos médicos têm mostrado que muitas mulheres com esta doença são relutantes em envolver-se em relações sexuais devido ao medo da dor ou da liberação acidental de gases ou fezes durante a relação sexual. Algumas destas causas de dispareunia de "penetração profunda" são difíceis de diagnosticar, e exigem múltiplos exames ambulatoriais, podendo incluir a laparoscopia, uma cirurgia ambulatorial onde um tubo iluminado é introduzido no umbigo; nestes casos, para visualizar diretamente os órgãos da pélvis feminina, permitindo o diagnóstico e o tratamento dos distúrbios que provocam a dor. O tratamento destas condições pode exigir vários medicamentos ou mesmo cirurgia, e exige o contributo de um profissional de saúde experiente com estes </tipos de problemas.

Diagnóstico:

• O diagnóstico destas condições requer um exame ginecológico completo, e, em alguns casos, uma pequena biópsia da pele com anestesia local no consultório. Antes de um diagnóstico de problemas psicológico é essencial fazer diversos exames físicos para excluir outras possibilidades.

Tratamento:

• O tratamento obviamente vai depender da causa. Pode ser necessário um antibiótico, no caso de infecção; creme esteroide, caso o problema seja dermatológico; uma pequena cirurgia, para remover um hímen parcialmente intacto; ou aconselhamento psicológico individual ou de casal aliado a relaxantes musculares, para causas psicológicas.

É recomendado o uso de lubrificantes à base de água para diminuir o atrito e prevenir lesões (o uso de vaselina é desaconselhável, pois a substância pode ser prejudicial para os tecidos vaginais, além de favorecer o rompimento do preservativo). Mudar a posição do ato para permitir a mulher maior controle e uma penetração menos profunda podem ajudar. Terapia individual e de casal podem ajudar a melhorar a libido e o bem estar geral. 

Fatores psicológicos podem estar ligados com a manifestação da dispareunia

A Dispareunia:

• A sexualidade é capaz de influenciar a saúde física e mental e pode ser afetada por fatores orgânicos, emocionais e sociais. Falta de conhecimento sobre a própria sexualidade, desinformação sobre a fisiologia da resposta sexual, problemas pessoais e os conflitos conjugais são capazes de desencadear sérios problemas emocionais nas mulheres e consequentemente alterar a sua resposta sexual (FERREIRA; SOUZA; AMARIM, 2007). 

Nos últimos dez anos, a mulher tem recorrido aos cuidados médicos, com mais frequência, buscando soluções para os problemas que interferem na sua qualidade de vida, especialmente relacionados com sua função sexual. Nessa busca, a fisioterapia ainda é um recurso pouco procurado, o que reflete falta de informação da sociedade por esse tipo de tratamento (LARA, 2008).

• Segundo Juncklos (2005), a atividade sexual é composta por cinco fases, sendo a primeira de desejo que envolve um fenômeno subjetivo e comportamental extremamente complexo (fantasias sexuais, sonhos, sensações genitais entre outros); a segunda é a excitação, esta fase se desenvolve a partir da eficácia de estímulos físicos, psicológicos ou da conjugação de ambos; a próxima é de platô, que se a estimulação sexual continuou acontecendo apropriadamente, ela agora atinge níveis bastante altos de tensão sexual e, durante algum tempo, essa tensão se estabiliza; seguindo pelo orgasmo, fase limitada a poucos segundos, em que uma série de contrações musculares descarrega as tensões sexuais acumuladas durante as fases anteriores; por último tem-se a resolução, a fase gradual e progressiva de retorno dos altos níveis de um clímax de excitação aos níveis básicos de tensão sexual.

As disfunções sexuais, portanto, caracterizam-se por falta, excesso, desconforto ou até a própria dor na expressão e no desenvolvimento do ciclo sexual, afetando uma ou mais fases. Quanto mais precocemente incidir o comprometimento do ciclo, mais prejuízo acarretará à resposta sexual e mais complexos serão o quadro clínico e respectivamente o prognóstico e tratamento (ABDO e FLEURY, 2006).

• De maneira geral, a paciente queixa-se de não ter vontade de ter relação sexual, sendo necessário para o diagnóstico identificar a fase da resposta sexual afetada e estabelecer o tempo de ocorrência da disfunção, além de verificar se a queixa é associável a algum acontecimento negativo (LARA, 2008).

É importante conhecer a motivação da paciente para a busca do tratamento, sendo que nem sempre a paciente procura ajuda para melhorar a sua qualidade de vida sexual, às vezes, faz por imposição do parceiro, medo de separação ou ainda com o propósito de manter a família, nos casos em que ele solicita uma resolução da disfunção (LARA, 2008).

• Mais recentemente, a Fisioterapia Ginecológica vem abrindo novos caminhos direcionados à sexualidade feminina, alcançando resultados surpreendentes. Além do próprio reconhecido da importância da musculatura do assoalho pélvico e nível da função sexual (LARA, 2008).

Os músculos do assoalho pélvico (MAP) têm a função de manter os órgãos pélvicos, impedir a saída de urina, fezes e gazes e além da função sexual, o qual ajuda a mulher prender o pênis na hora da relação sexual aumentando as sensações vaginais. Com base no conhecimento de suas funções, observa-se a importância da função muscular normal do assoalho pélvico, sendo que o enfraquecimento dessa musculatura leva a disfunções dos sistemas ginecológicos, urinários e gastrointestinal (LARA, 2008).

• Segundo Escorel (2008), os fatores relacionados a alterações nos MAP contribuem para evolução de disfunções sexuais. Assim, adicionaram-se técnicas fisioterapêuticas a fim de aperfeiçoar os resultados e concretizar o papel fundamental da fisioterapia na especialidade da sexualidade feminina, seja como prevenção ou tratamento através da reeducação desses músculos.

A fisioterapia pode trabalhar com técnicas simples e de baixo custo, um exemplo disto, é a cinesioterapia, que utiliza técnicas específicas para disfunção sexual, assim melhorando a vida sexual (MEDEIROS e BRAZ, 2004). Além disso, deve ser enfatizada para melhorar as condições de lubrificação vaginal e promover um relaxamento da musculatura perivaginal, através da penetração vaginal com o uso de sondas ou de cones específicos para o tratamento (ESCOREL, 2008).

• Os cones vaginais  buscam efetividade por promover um ganho de força e resistência muscular através de estímulo para que ocorra um recrutamento das musculaturas pubococcígea e auxiliar periférica, que devem reter os cones cada vez mais pesados. (MATHEUS et al., 2006).

Cada cone possui o mesmo tamanho, porém cada um apresenta um peso diferente, que muda conforme a cor. O quadro 1 mostra a graduação de cada cone, o relacionando com a cor e o peso correspondente (MATHEUS et al., 2006).

• O perineômetro é um dos procedimentos mais usados na reabilitação da musculatura pélvica e quando associado a outras técnicas de reabilitação dos MAP, se torna uma opção importante no trabalho do fisioterapeuta. O procedimento a ser realizado consiste em um retrocontrole biológico que permite à conscientização objetiva de uma função fisiológica inconsciente, no caso a contração perineal. A conscientização muscular é obtida por meio da utilização de um sinal sonoro, visual ou auditivo. Além da conscientização outro benefício ocorre que é o fortalecimento dos MAP devido à contração ativa da musculatura ao realizar o procedimento (BARACHO, 2007).

Por fim, é importante o fisioterapeuta orientar sobre anatomia pélvica, distúrbios sexuais, trabalho de reeducação postural, consciência corporal e reeducação da musculatura do assoalho pélvico através de cinesioterapia, biofeedback e eletroestimulação, além de palestras de orientação sexual, que visam proporcionar o autoconhecimento da mulher sobre seu próprio sistema genital (BARACHO, 2007).

• O presente estudo tem o objetivo de realizar um tratamento fisioterapêutico na disfunção sexual feminina utilizando os recursos de cinesioterapia, cones vaginais e perineômetro como forma de tratamento, e com isso demonstrar mais uma forma de atuação da Fisioterapia, nesse caso, na área da ginecologia.

Apresentação do Quadro Clinico:

• O estudo de caso foi realizado na Clínica de Fisioterapia da Uniamérica, em Foz do Iguaçu – PR, no dia 16/03/09 referente à paciente V.F.L., 36 anos, com diagnóstico clínico de disfunção sexual, e pequena perda urinária aos esforços e diagnóstico fisioterapêutico de diminuição de força da musculatura do assoalho pélvico e dispareunia. A queixa principal foi “dor e flacidez no ato sexual”.

Na história da moléstia atual a paciente relatou que há um ano começou a sentir dor durante o ato sexual, sendo que em fevereiro de 2009 foi procurar um médico ginecologista devido seu marido ter reclamado do desempenho dela durante o ato sexual. Segundo a paciente ele disse que a musculatura vaginal dela estava muito flácida e isso dificultava a penetração, pois ele não percebia muito o contato vaginal. Ela também referiu pequena perda urinária aos esforços, utilizando protetores com pouca frequência.

• Na história da moléstia pregressa consta que há 15 anos a paciente vem realizando tratamento para depressão. Realizou videolaparoscopia (2000) e uma cesariana (2001). Em história familiar, há parentesco materno com câncer renal. História social a paciente é sedentária, não etilista e não tabagista. Na história obstétrica consta G1P0C1A0 e a duração da gestação foi de 09 meses. Na história ginecológica ela relata infecções urinárias constantemente, além disso, a paciente tem tido recorrências de vulvovaginites.

No exame físico, os sinais vitais apresentam PA: 110/70 mmHg; FC: 76bpm; FR:12 rpm; padrão respiratório: misto, com predomínio apical. Na inspeção estática, observou-se que a paciente apresenta boa postura corporal, porém apresentava o posicionamento pélvico em retroversão e a coluna lombar retificada.

• No exame estático observou-se que o sinergismo lombo pélvico estava presente. Nos testes de flexibilidade, verificou-se que ela apresentou boa flexibilidade geral e sua força muscular global estava preservada. Nos testes especiais, a roda da bicicleta apresentou área plana lombar, teste de Adams foi negativo, teste mão-solo 13 cm bilateral, mostrando encurtamento de cadeia posterior.

O resultado do pad-test foi de 3,53g, que é classificada com incontinência urinária leve. O teste de força perineal foi realizado com perineômetro, o resultado inicial foi de 0.6 mmHg, sendo a contração mantida por 3 segundos.

• A Escala Visual Analógica (EVA) da dispareunia (dor durante o ato sexual), foi feita na avaliação com o resultado de 10 (máximo de dor).

Objetivos e Condutas:

Nos objetivos e condutas do tratamento foi preconizada a cinesioterapia para reeducação perineal, visando aumento de força muscular dos músculos do assoalho pélvico (MAP). Segue abaixo a descrição dos exercícios e orientações empregadas para o tratamento dessa paciente:

• Promover a conscientização dos MAP: onde a paciente é informada da localização exata dessa musculatura, pedindo a ela inicialmente que fique com a mão sobre a musculatura, durante a execução dos exercícios. Também foi utilizado o comando verbal para identificação da musculatura, além do uso do perineômetro.
• Promover o fortalecimento dos MAP, com intuito de melhorar a performance sexual e diminuir a perda urinária: através de cinesioterapia associada aos exercícios de Kegel, com contrações de fibras rápidas e lentas. Para esse objetivo utilizou-se bolas de 65 cm e bolas de plástico, além do comando verbal. Utilização de cones vaginais associando exercícios com circuito e esteira. Perineômetro usado como bioffeedback. Um detalhamento desse objetivo:

Aumentar a força de contração rápida e lenta do assoalho pélvico: através da contração e relaxamento da musculatura perineal. Fibras lentas - tônicas: contrair e manter a contração perineal por 10 segundos, divididos em várias séries. Fibras rápidas - fásicas: realizar a contração e relaxamento 10 vezes por várias séries.

• Manter a mobilidade pélvica (sinergismo lombo-pélvico): com anteroversão e retroversão pélvica e lateralização na bola. Durante a execução do exercício a paciente foi instruída a contrair e relaxar a musculatura perineal, ora rapidamente, ora lentamente.
• Promover o fortalecimento de membros inferiores: com exercícios ativos e ativos resistidos utilizando caneleiras e faixa elástica.
• Melhorar a flexibilidade geral: com exercícios de alongamento para musculaturas encurtadas que tenham relação com pelve e MMII, como adutores, isquiostibiais, piriforme, iliopsoas.
• Realizar atividades funcionais: como caminhar, correr, abaixar e levantar, descer e subir escadas, pular. Sempre realizar essas atividades contraindo o assoalho pélvico, e, em alguns momentos simultaneamente ao uso dos cones vaginais.
• Promover a conscientização postural: paciente sentada em frente ao espelho, pedir para ela fechar seus olhos, e perceber se sua postura está correta ou não, orientando o mesmo a organizar sua postura. Feedback postural.
• Promover a correção postural: com posturas mantidas, Isostretching, associando com a contração rápida e a contração lenta da musculatura do assoalho pélvico, sempre cuidando para a paciente não realizar a manobra de valsava. Esse objetivo/conduta é importante, visto que os tratamentos que fazem a reeducação perineal sempre estão envolvidos aos exercícios de reeducação da postura em função do melhor posicionamento da pelve.
• Melhorar o padrão respiratório: proporcionando ao paciente a conscientização diafragmática, com auxílio da mão como feedback.
• Orientar o paciente e o cônjuge: sobre a realização de exercícios domiciliares, incluindo exercícios para fortalecimento perineal domiciliar (Kegel) e estímulo sensorial utilizando absorvente interno.

Resultados e Discussões:

• Foram realizados sete atendimentos de 50 minutos cada, e a paciente relatou melhora no seu quadro clínico. Segundo Ferreira, Souza e Amorim (2007), em um estudo realizado no Brasil, com 1219 mulheres, foi observado que 49% tinham pelo menos uma disfunção sexual, sendo 26,7% disfunção do desejo, 23% dispareunia e 21% disfunção do orgasmo. No presente estudo essa paciente apresentava dispareunia e flacidez muscular, comprovada pelo perineômetro.

Em relação ao quadro de vulvovaginite apresentado no início do tratamento, a paciente iniciou tratamento médico, tendo resolvido o caso nos primeiros dias de tratamento, após isso houve relato de diminuição da dispareunia.

• A conscientização da contração do assoalho pélvico é difícil de ser compreendida. Muitos autores concordam que 30 a 50% das mulheres são incapazes de realizar a contração correta dos MAP espontaneamente. O comando verbal correto no início do tratamento facilita essa conscientização. Incluir, nas sessões de reeducação perineal, exercícios de posicionamento da bacia e da coluna, associados a um trabalho de respiração diafragmática são extremamente necessários ao tratamento fisioterapêutico para disfunções sexuais (MATHEUS et al. 2006). O tratamento fisioterapêutico proposto para essa paciente preconizou também a mobilidade pélvica, além de melhora do padrão respiratório, corroborando com a colocação do autor Matheus.

Em relação ao uso dos cones vaginais, a paciente começou utilizando o cone mais leve de cor rosa; na sessão seguinte conseguiu manter o de cor amarela e na terceira sessão o de cor bege, porém esse não foi mantido por muito tempo. Na quarta sessão ela retornou para o amarelo, e nas sessões seguintes conseguiu o bege.

• O cone de peso adequado, ao ser inserido na vagina, tende a cair, causando a sensação de perda do mesmo, o que vai promover um feedback sensorial, levando os músculos do assoalho pélvico, que circundam o cone, a se contraírem. Visando ao recrutamento das fibras musculares do tipo I e II, essa modalidade terapêutica pode ser usada enquanto a paciente realiza suas atividades de vida diárias (AVD’s) (MATHEUS et al. 2006). No caso dessa paciente, durante o atendimento na clínica utilizou-se o cone enquanto ela fazia a caminhada na esteira e durante os exercícios funcionais, realizados com o circuito de obstáculos, por 15 minutos. Em seu domicílio a paciente foi orientada a realizar esse tipo de exercício utilizando um absorvente interno. Ela puxava a corda que sustenta o absorvente e com a força dos MAP, ela o segura para que não saia do introito vaginal.

O perineômetro foi utilizado tanto como biofeedback como tratamento. Ele possui três escalas: a fácil, média e difícil. Cada escala tem uma numeração própria, que é medida através da captação da pressão dos MAP pelo eletrodo (medido em mmHg). O valor máximo da escala fácil é de 2,9mmHg, o da escala média é de 11,6mmHg e o da escala difícil é de 46,4mmHg.

• Segundo Medeiros e Braz (2004) as mulheres com pressão vaginal inferior a 30mmHg apresentam disfunção sexual, sendo de grande importância avaliar o grau de pressão vaginal para que um tratamento adequado e um equilíbrio sexual da mulher ocorra. Portanto, vê-se a necessidade de uma medição do grau de pressão da musculatura perineal para assim podermos fazer uso do tratamento fisioterapêutico e avaliar os efeitos do fortalecimento perineal sobre a vida sexual feminina. Na avaliação de nossa paciente, obteve-se o resultado de 0,6mmHg na avaliação e na última sessão realizada atingiu-se o valor de 11,2mmHg. Pode-se perceber que a paciente apresentou um aumento gradual de força do assoalho pélvico, porém ainda não chegou a 30mmHg.

Em contrapartida ao estudo citado no parágrafo anterior, Quark (2002) apud Kissula (2005) explicam que o perineômetro registra todo e qualquer aumento da pressão intra abdominal, não distinguindo as contrações dos músculos do períneo e dos músculos acessórios, o que torna os valores obtidos não confiáveis, interferindo, portanto na fidedignidade do resultado deste estudo. Isso é observado na prática, porém ainda que o método não seja totalmente confiável ainda representa uma importante ferramenta para uso do fisioterapeuta.

• Os exercícios de contração do assoalho pélvico têm auxiliado milhares de mulheres da prevenção e no tratamento de diversas patologias que envolvem a flacidez do mesmo (PETRICELLI, 2003). Os exercícios de Kegel consistem em contrações da musculatura perineal, o qual verificou que muitas de suas pacientes começaram a experimentar maior capacidade de sentir orgasmo, em conseqüência destes exercícios (JUNCKLOS, 2005). 

A partir dessas comprovações, segue o resultado da paciente que através de aplicações de exercícios de Kegel por pelo menos 02 vezes por semana durante 20 minutos, além das outras técnicas, tem contribuído para grande melhora do quadro de fraqueza da musculatura do assoalho pélvico.

Outras Considerações:

• Em relação a este estudo foi possível observar que a fisioterapia na área ginecológica tem grande importância na vida sexual, pois proporciona maior qualidade de vida às mulheres com disfunções, já que o sexo trás um bem-estar físico e emocional, positivando o ego. Com o presente estudo pode-se concluir que é possível obter resultados significativos na sexualidade feminina através dos recursos utilizados pelos fisioterapeutas.

Verificou-se que o acompanhamento através dos registros do perineômetro, a paciente adquiriu uma melhor consciência da musculatura perineal, assim atingindo melhor desempenho no treino dos músculos e ganhando força do assoalho pélvico.

• Por fim, a fisioterapia pode evoluir muito mais nesta área, sendo que, para isso acontecer, deve-se realizar mais pesquisas sobre as disfunções que ocorre na mulher. Assim desenvolvendo maior qualidade de vida nessas mulheres.

A dispareunia é um sintoma importante que pode trazer além de consequências físicas, importantes consequências de cunho psicológico devido o comprometimento do relacionamento sexual.

Vaginismo - Outra disfunção sexual feminina

O vaginismo é uma forma de disfunção sexual que é caracterizada por contrações involuntárias dos músculos perivaginais.

• Vaginismo é a contração involuntária da musculatura vaginal que impede a penetração. Essa disfunção sexual acomete entre 1 e 6% das mulheres com vida sexual ativa. Pouco conhecida e muitas vezes confundida com a dor na relação sexual – cujo nome técnico é dispareunia -, é comum não só que a mulher receba o diagnóstico errado, já que muitos profissionais desconhecem o problema, como também tenha que se submeter a um rosário de especialistas com tratamentos, inclusive, inadequados. “As pacientes relatam ser tratadas como neuróticas ou difíceis e acusadas de não colaborarem com o exame médico. 

Às vezes se referem ao exame ginecológico como um estupro, já que a questão básica dessa disfunção sexual é a incapacidade em permitir a penetração vaginal, seja através do ato sexual, do exame ginecológico ou em alguma outra situação, mas nem sempre em todas”, explica o ginecologista, sexólogo, coordenador do Departamento de Sexologia Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG) e presidente do Comitê de Sexologia da Associação de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais (Sogimig), Ramon Luiz Braga Dias Moreira.

• A jornalista H. B., 33 anos, conta que recebeu o diagnóstico vaginismo no parto de sua filha, hoje com 13 anos. “O obstetra tentava fazer o exame de toque para ver a minha dilatação e involuntariamente o músculo da minha vagina apertava a mão dele, sendo que o tempo todo ele me pedia para relaxar para facilitar o exame. Ele me disse que não era normal sentir dor no exame de toque, mas eu sentia muita porque os músculos se contraíam, como se quisessem impedir a penetração de sua mão. Ele não me disse nada na hora, mas foi até à minha mãe e disse a ela que eu deveria procurá-lo para tratar de vaginismo. Na hora, ela ficou sem entender nada”, relata.

Em artigo publicado na Revista Médica de Minas Gerais, Ramon Luiz Braga afirma que existem imprecisões quanto ao próprio conceito de vaginismo, mas também em relação ao diagnóstico, forma de tratamento e participação de vários especialistas como psicólogos, fisioterapeutas, ginecologistas, psiquiatras, sexólogos e psicanalistas no esforço de propor uma abordagem à paciente. 

• Atualmente, a literatura médica coloca como definição de vaginismo “a dificuldade persistente ou recorrente da mulher em permitir a entrada vaginal do pênis ou dedo e/ou objeto, apesar do desejo expresso da mulher em fazê-lo. Ocorre geralmente evitação (fóbica), contração involuntária da musculatura pélvica e antecipação/medo/experiência de dor. Devem ser excluídas outras anormalidades estruturais ou físicas”. O conceito consta no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), publicação norte-americana que é conhecida como ‘bíblia da psiquiatria’.

Membro também da Sogimig, a ginecologista Ana Lucia Valadares explica que o vaginismo é classificado como primário ou secundário. No primeiro caso, segundo ela, a mulher apresenta o problema já no início da vida sexual. “O secundário é quando a disfunção aparece em algum momento da vida sexual”, afirma a médica.

• Depois do nascimento da filha, H. B. foi ao consultório do médico que assistiu o parto e o profissional fez o encaminhamento a um sexólogo. “Achei super estranho, mas como confiava muito nele, fui o mais rápido possível. O sexólogo também era ginecologista, me examinou e viu que clinicamente não havia nada de errado. Nesta mesma consulta, ele fez três moldes de gesso (pequeno, médio e grande) e pediu que eu usasse todos os dias e fosse aumentando o tamanho gradativamente. Eu colocava o molde dentro de um preservativo masculino e introduzia na vagina. 

Ficava com ele o dia todo. A intenção era fazer com que a musculatura vaginal se acostumasse com a penetração e parasse com os movimentos involuntários sempre que algo se aproximasse. O tratamento durou apenas três dias, confesso que tenho nervoso de ficar mexendo muito, nem absorvente interno eu uso, mas por incrível que pareça, usei apenas o molde P nos três dias e o problema foi completamente resolvido. Desde então eu tenho relações normais e prazerosas do início ao fim”, relata.

Causas:

• Ramon Luiz Braga afirma que o histórico de uma educação sexual rígida - seja moral, religiosa ou ambas - é a causa mais comum do vaginismo. “Mulheres com histórico de abusos sexuais na infância e estupro em qualquer fase da vida podem desenvolver a disfunção sexual. É comum também quando a primeira relação sexual foi insatisfatória, dolorosa ou forçada”, explica o especialista. 

O ginecologista e sexólogo diz ainda que lesões prévias sobre a vulva e a vagina, história de infecções repetidas que causam dores e irritações crônicas também podem ocasionar o problema. “A dispareunia pode evoluir para o vaginismo”, observa.

• Mulheres que sofreram traumas não sexuais no passado - como acidentes de automóveis, violência doméstica e assaltos à mão armada - também podem desenvolver essa disfunção sexual. “Nesses casos, pode-se dizer que é sintoma atípico de síndrome de pânico. O vaginismo pode também ser a negação à homossexualidade, nas mulheres que insistem em relação heterossexual que não é o seu objeto de desejo. Há casos em que o vaginismo constitui-se em rejeição específica ao parceiro sexual e a condição desaparece quando a paciente troca de parceiro”, detalha o médico. Outra situação em que o vaginismo pode aparecer é após a menopausa devido à atrofia genital no período ou mesmo sem esse fator. 

Causas físicas também podem gerar o vaginismo. “Processos anatômicos, ou seja, quando a mulher nasce com algum defeito na vagina, câncer de colo de útero, câncer da vagina, atrofia da vagina e o próprio tratamento contra o câncer podem ocasionar essa disfunção sexual”, explica Ramon. Mulheres que passaram pela episiotomia (corte entre a vagina e o ânus) no parto via vaginal também podem desenvolver vaginismo.

A dor na hora da relação sexual – causada muitas vezes pelo medo e estresse excessivo – é um problema que tem nome e afeta de 3% a 5% da população feminina.

Intervenção Fisioterapêutica:

Em Mulheres com Vaginismo pós Tratamento Hormonal do Câncer de Mama.

• Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), o câncer de mama, dentre as neoplasias malignas, vem sendo o responsável pelos maiores índices de mortalidade no mundo, pois corresponde ao segundo tipo de câncer mais frequente e o mais comum entre as mulheres, abarcando cerca de 22% dos novos casos a cada ano.

No Brasil, as estimativas para o ano de 2012/2013 apontam para a ocorrência de 518.510 novos casos de câncer, estando o câncer de mama feminino em quarto lugar com 53 mil ocorrências. Atualmente, as taxas de mortalidade no câncer de mama se mantêm elevadas, provavelmente pelo diagnóstico tardio da doença2. A sobrevida média na população mundial, após cinco anos, aumentou de 61% em 2009 para 85% em 2011. As estimativas para Santa Catarina apontam uma taxa estimada de 51,38 casos para cada 100 mil mulheres no ano de 2012.

• Willian Halsted, em 1892, divulgou grandes resultados com a mastectomia radical, estabelecendo um grande marco histórico na mastologia moderna. Rapidamente, esse passou a ser um procedimento padrão para o tratamento de câncer de mama com possibilidade de ser operável. Foi um grande feito para medicina em relação ao controle da doença e cura, porém passou a ser o grande medo das pacientes: a mutilação de um órgão que para muitas mulheres é a essência da feminilidade. No decorrer dos anos foram surgindo novas técnicas cirúrgicas menos invasivas e radicais o tratamento cirúrgico, continua sendo de suma importância por propiciar a cura nos casos iniciais.

Após o tratamento cirúrgico, algumas pacientes necessitam de continuidade do tratamento, seja com radioterapia, quimioterapia ou hormonioterapia. A radioterapia, a quimioterapia e principalmente a hormonioterapia podem trazer, no decorrer de suas aplicações, diversas consequências às pacientes, sendo a disfunção sexual uma delas. Estudos realizados evidenciam que as mulheres podem apresentar alterações cervicovaginais, o que reflete no comportamento sexual.

• Existe uma estreita relação entre o câncer de mama e os hormônios femininos, principalmente os estrogênios, pois os tumores podem ser dependentes ou não destes hormônios. Para diagnosticar essa dependência hormonal do tumor, é realizada uma dosagem dos receptores de estrogênios nas células tumorais permitindo assim avaliar a utilidade da hormonioterapia, ou não, como tratamento adjuvante na mulher. O medicamento mais utilizado na hormonioterapia é o Tamoxifeno, sendo sua utilização realizada por no mínimo 2 anos. Este fármaco apresenta um efeito antagônico ao estrogênio e, dentre os efeitos colaterais ao seu uso, destacam-se: fogachos, amenorréia, retenção hídrica, corrimento e/ou sangramento vaginal, alteração do ciclo menstrual, câncer do colo uterino, náuseas, mudança de humor, aumento de peso, depressão, faringite, fraqueza, boca e pele seca, diarréia, leucorréia, constipação e alterações visuais.

Dentre as alterações decorrentes desse tratamento está o vaginismo que segundo a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) proposto pela Organização Mundial de Saúde, caracteriza-se por espasmos da musculatura do assoalho pélvico que causa a oclusão do intrólito vaginal, tornando a entrada do pênis dolorosa ou impossível7. Já Etienne define o vaginismo como dificuldades persistentes e recorrentes na introdução do pênis, de dedos ou de outros objetos na vagina, independente do desejo da mulher em ser penetrada ou não ocorrendo uma fobia e contração da musculatura pélvica quando uma dessas situações acontece8. No vaginismo, a mulher apresenta dor no momento da penetração, antes, e/ou depois, além de outras reações que podem estar associadas como: náusea, sudorese, dispnéia e aumento da frequência cardíaca em decorrência do medo, da tensão e do espasmo muscular involuntário.

• Para a Associação Psiquiátrica Americana, o vaginismo está incluído nos transtornos sexuais dolorosos e é classificado como contração involuntária dos músculos do períneo quando há tentativa de penetração vaginal. Reissing afirma que antigamente o vaginismo era definido apenas sob o foco físico e muscular, e que, atualmente, abrange também as questões psicológicas da mulher. Acrescenta ainda que são necessários mais estudos para definir o vaginismo, diagnosticar e tratar. Harish estabelece que o vaginismo interfere no coito, causa sofrimento e dificuldades interpessoais.

Um estudo de Arnold, Bachmann, Kelly et al realizado em Boston, com 4915 mulheres saudáveis entre 18 e 63 anos que responderam a um questionário referente a desconforto crônico do trato genital, destacou a prevalência do vaginismo em aproximadamente 16% das mulheres14. Brosens, Terrasa e Astolfi esclarecem que cerca de 20% das consultas ginecológicas costumam ser em função do vaginismo9. Sánchez e Chalela acrescentam que a probabilidade de ocorrência é igual entre mulheres brancas e negras.

• O diagnóstico do vaginismo é realizado através do exame físico, onde são verificados os seguintes aspectos na mulher: as alterações anatômicas, causas infecciosas, lubrificação inadequada e fatores psicológicos. Entretanto, a realização do exame torna-se dificultosa devido ao espasmo muscular decorrente da patologia.

Diante do exposto, objetivo geral deste estudo foi avaliar os efeitos da aplicação de um protocolo de tratamento fisioterapêutico em mulheres com vaginismo pós-tratamento hormonal do câncer de mama.

Método:

• Trata-se de um estudo de caso do tipo instrumental com a composição da amostra por conveniência no qual foram avaliadas e tratadas 3 mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama, das quais 2 realizaram quadrantectomia e 1 mastectomia radical modificada à Madden, com faixa etária média de 59 anos (± 9) , no período de fevereiro a abril de 20121. O tratamento foi realizado no Ambulatório de Fisioterapia da Maternidade Carmela Dutra, em Florianópolis, Santa Catarina.

Foram incluídas no estudo mulheres sem restrição de idade, submetidas a qualquer tipo de cirurgia, que tivessem realizado hormonioterapia por um período mínimo de 5 anos e com diagnóstico clínico de vaginismo. Todas deveriam já ter finalizado a hormonioterapia. Foram excluídas mulheres com restrições articulares na pelve que as impedissem de realizar os exercícios com abdução de quadril, hipertensão arterial sistêmica não controlada, prolapsos (útero, bexiga, reto) que impossibilitassem à terapêutica, pacientes com infecção urinária e com DST (doenças sexualmente transmissíveis).

• O estudo foi realizado com a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Maternidade Carmela Dutra (sob número de protocolo CAE: 0005.0.269.233-1). Todas as pacientes foram esclarecidas sobre os objetivos do estudo e assinaram um termo de consentimento livre esclarecido, conforme resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

Inicialmente, as pacientes responderam a uma ficha de avaliação que continham seus dados pessoais, sinais vitais, queixa principal, doenças prévias, hábitos de vida e coleta de informações sobre o tratamento do câncer de mama. Em seguida, foi realizada a avaliação física que continha: avaliação objetiva da contração do assoalho pélvico (ciente ou não ciente); utilização da musculatura “parasita”; simetria dos feixes bilaterais; influência da articulação lombo-sacra na contração perineal, avaliação funcional do assoalho pélvico (Ortiz, 1996) e esquema PERFECT (Bo e Larsen, 1992). 

• De acordo com o protocolo proposto, as pacientes passaram por uma avaliação inicial e duas reavaliações: ao atingirem 10 atendimentos e uma reavaliação final ao atingirem 20 sessões. As reavaliações abrangiam: novo exame físico, aplicação dos questionários. A mensuração do grau de contração muscular do assoalho pélvico, por meio da escala do AFA, foi realizada pelo mesmo examinador durante as avaliações fisioterapêuticas e obedeceu ao seguinte padrão: posicionamento da paciente em decúbito dorsal, quadris em abdução, joelhos fletidos e pés apoiados na maca. O terapeuta utilizou luvas de procedimento e gel lubrificante, afastou os pequenos lábios com uma das mãos e com a outra realizou a introdução bidigital na genitália examinada (figura 1), sendo a paciente orientada a executar contração perineal durante a expiração, enquanto era avaliada a capacidade da contração e o tempo de duração da mesma.

Na sequência, as pacientes responderam dois questionários: o de qualidade de vida WHOQOL-bref e o de Resposta Sexual Feminina. O questionário WHOQOL-bref é um instrumento destinado a analisar a qualidade de vida, ele que resultou da versão ampliada do WHOQOL-100. A busca de um instrumento que avaliasse qualidade de vida dentro de uma perspectiva genuinamente internacional fez com que a Organização Mundial de Saúde organizasse um projeto colaborativo multicêntrico. O resultado desse projeto foi o desenvolvimento do WHOQOL-100, formado por 100 itens, que avaliam a qualidade de vida. Por tratar-se de instrumento longo, surgiu a necessidade de um mais simples e com características psicométricas satisfatórias, desta forma o Grupo de Qualidade de Vida da OMS, desenvolveu em 1998 a versão abreviada, o WHOQOL-bref, que é composta por 26 questões que são divididas em quatro domínios: físico, psicológico, social e meio ambiente. A análise de dados dos questionários de Whoqol-bref seguiu o modelo sugerido por Harper e foi processada utilizando uma Sintaxe no programa Software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0.

• Para Thiel, o índice da Função Sexual Feminina avalia seis domínios da resposta sexual na mulher: desejo, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor. A pontuação final (mínimo de 2 e máximo de 36) é obtida pela soma dos escores ponderados de cada domínio. Portanto, quanto maior o escore total, melhor a resposta sexual. Escores totais menores que 26 sugerem disfunções sexuais.

Ao final, foi aplicado o questionário de índice de Dor de Mcgill. Este questionário validado para o português foi elaborado a fim de fornecer medidas quantitativas da dor, de forma que fossem tratadas estatisticamente e que permitissem a comunicação das qualidades sensoriais, afetivas e avaliativas do fenômeno doloroso . O questionário é dividido em subgrupos nos quais do número 1 ao 10 são representadas respostas sensitivas à experiência dolorosa e mecânica (calor, tração, torção), os descritores dos subgrupos de 11 à 15 abrangem respostas relacionadas ao lado afetivo como medo e punição; o subgrupo 16 é a avaliação da experiência global e os 17 ao 29 são miscelânea.

• Após a realização da 4ª sessão houve desistência de uma das pacientes. Nas demais, foram realizados 20 atendimentos fisioterapêuticos com duração de aproximadamente 60 minutos cada. No início e término de cada atendimento foram verificados os sinais vitais (pressão arterial e frequência cardíaca), bem como o quadro álgico da paciente de acordo com a escala visual analógica (EVA) antes e após a realização dos procedimentos previstos no protocolo de tratamento.

O protocolo de tratamento proposto iniciou com a paciente em decúbito dorsal, em posição ginecológica, sendo realizada a massagem de Labrecque (15 minutos), que constituiu movimentos em “U” no canal vaginal, bem como o movimento de dentro para fora do canal. Essa massagem foi realizada com a introdução do dedo indicador prosseguindo, quando possível, com a introdução também do dedo médio. Durante todos os procedimentos foram utilizadas luvas de procedimento e gel lubrificante.

• Em seguida, na mesma posição, foram realizados exercícios de contração perineal com auxílio do educador perineal, que se constitui em um recurso que auxilia na propriocepção e coordenação da contração, bem como, no fortalecimento perineal. Fora solicitado que a mesma contraísse durante a expiração, primeiramente realizando contrações rápidas e, em seguida, contrações lentas.

Ao final, o plano de tratamento contemplou a utilização de dilatadores vaginais (15 minutos), os quais foram introduzidos com preservativos e lubrificante. O diâmetro inicial foi escolhido de forma que não causasse dor à paciente e a progressão foi individual, levando-se em consideração o conforto da paciente e a escala de dor (EVA) antes e após cada sessão. Ambas pacientes iniciaram com dilatador vela de Hegar número 10 (10 cm de circunferência e 8 cm de comprimento), progredindo até o uso da sonda (20 cm de circunferência e 8 cm de comprimento) do equipamento Perina da marca Quark como último dilatador.

• Os resultados foram analisados de forma descritiva, com a construção de gráficos e tabelas com os valores quantitativos e qualitativos obtidos através da entrevista, avaliação física e escores dos questionários utilizados. Para a análise dos escores de qualidade de vida (Whoqol-bref) foi processada uma Sintaxe no programa Software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0.

Resultados e Discussões:

• A seguir estão apresentados os resultados obtidos com as duas pacientes com faixa etária média de 54 anos (± 0,7), as quais realizaram quadrantectomia. A paciente 1 teve menarca com 9 anos, histórico de 4 gestações, com 3 abortos e 1 cesárea, amamentou por 2 meses. Descobriu o câncer de mama em novembro de 2000, realizou quadrantectomia à esquerda no dia 13/03/01, fez 22 sessões de radioterapia, 6 de quimioterapia e hormonioterapia por 5 anos (2001 à 2006), com tamoxifeno, apresentando sintomas como fogacho, náuseas, alterações visuais, boca seca, pele seca, dor, aumento de peso e dispareunia após 2 meses de uso da hormonioterapia. 

Na avaliação, descreveu que a sensação ao ser penetrada é como se algo a “esfolasse” (segundo informações coletadas - SIC). A paciente 2 teve menarca com 13 anos, histórico de 2 gestações e 2 cesáreas, amamentando os bebês até aos 2 meses. Descobriu o câncer de mama em novembro de 2000, realizou a quandrantectomia à esquerda no dia 16/11/00, fez 36 sessões de radioterapia, 4 de quimioterapia e hormonioterapia por 5 anos (2000 à 2005) com tamoxifeno, apresentando sintomas como fogacho, alterações visuais, boca seca, pele seca e dispareunia a partir do 1º ano de uso da hormonioterapia. Na avaliação referiu que a sensação ao ser penetrada é como se estivesse “cortando” (SIC).

• Após o tratamento, as pacientes apresentaram melhora na percepção corporal, conseguindo isolar a contração perineal, não utilizando a musculatura parasita. Quanto às contrações perineais, durante o tratamento, as duas pacientes iniciaram realizando 10 contrações rápidas e 10 contrações lentas, evoluindo ao término do tratamento com 150 contrações rápidas e 150 contrações lentas. Pode-se observar que a função perineal também apresentou melhora, com aumento do grau 3 para grau 4 em ambas mulheres. O esquema PERFECT demonstrou a evolução das pacientes, no quesito função perineal, resistência e rapidez da contração.

Nas duas primeiras avaliações, a paciente 1 apresentou maior caracterização do seu índice de dor no domínio sensorial, destacando que sua dor possui relevância para os quesitos: propriedade mecânicas e térmicas23. Na última avaliação, foi possível perceber que a paciente não associou nenhum domínio para caracterizar a dor. Como a mesma, iniciou a atividade sexual durante o tratamento, este resultado foi extremamente relevante ao estudo.

• Observando os resultados obtidos através do gráfico 2, destacamos as seguintes informações: na primeira avaliação a paciente destacou que não era ativa sexualmente, na segunda avaliação a paciente manteve relação sexual, sendo esse o motivo do aumento do índice, já na terceira avaliação a paciente não manteve relação num período de 4 semanas, fazendo assim com que o índice novamente diminuísse. Apesar do exposto, o índice de dor ao término do tratamento não voltou a ser como na primeira avaliação.

A paciente 2 também apresentou melhora da dor em todos os domínios, porém a mesma foi considerada ao final do tratamento como presente no ato sexual, não apenas por fatores físicos, mas também por fatores emocionais. A dor pode estar associada a fatores como tensão, medo e respostas neurovegetativas.

• Santos disserta sobre as alterações que ocorrem na mulher que apresentou câncer de mama e afirma que elas passam por reflexões e questionamentos sobre a vida pregressa e futura, já que, ocorrem mudanças acerca do relacionamento com o parceiro sexual e afetivo quanto a sexualidade, auto imagem e auto estima.

A paciente 2 relatou que mesmo antes do início do tratamento com Tamoxifeno tinha dificuldades para ter relação sexual, por ter vergonha da mama afetada e achar que seu parceiro não teria interesse nela. Relatou que desde então evita ter relação sexual e, quando a dor passou a existir, acabou contribuindo negativamente para isso.

• A mastectomia desconstrói a imagem corporal de forma abrupta, fazendo com que a mulher necessite de um tempo para assimilação e adaptação dessa nova imagem. Estudos indicam a perda do potencial de excitação e de estimulação sexual pela remoção do seio, além disso, a imagem corporal e o funcionamento sexual também foram ligados à percepção da atratividade sexual pelo parceiro ou da quantidade de relacionamento com o mesmo.

Quanto à resposta sexual, a paciente 1 apresentou grande melhora em todos os quesitos do questionário, não apresentando mais disfunção sexual ao final do tratamento proposto. A paciente 2 apresentou uma melhora significativa entre a primeira e a segunda avaliação, porém na terceira avaliação a paciente não teve relações sexuais num período de 4 semanas, diminuindo portanto os valores do questionário.

• A dor durante o ato sexual também fora questionada segundo a escala visual analógica- EVA, sendo destacada melhora pelas duas pacientes. A paciente 1 passou de dor 9 para 0 e paciente 2 passou de dor 10 para 7.

A dor, segundo a escala visual analógica relatada pelas pacientes antes e após o atendimento manteve-se zero em todas as sessões.

• A paciente 1 manteve o mesmo escore nas três avaliações, no entanto, foi possível verificar que na questão 21, relativa a satisfação da vida sexual, passou de 2 (insatisfeito) para 4 (satisfeito). A paciente 2 obteve aumento dos escores físico e social, diminuindo no escore psicológico, meio ambiente e global. Quanto à diminuição do escore psicológico que inclui entre outros fatores sentimentos negativos e positivos e auto-estima talvez tenha influência o fato que a paciente passou por um problema de saúde de um integrante próximo de sua família, deixando-a preocupada e abalada com a situação.

Observou-se que no início as pacientes estavam preocupadas quanto à execução das técnicas, com tensão e medo principalmente relacionado à dor, porém logo nas primeiras sessões, após explicados os recursos que seriam utilizados, observou-se que as mesmas compreenderam o protocolo de tratamento proposto, sentindo-se mais seguras para a execução do mesmo.

• O tratamento fisioterapêutico apresenta indicação como intervenção primária para o vaginismo e engloba técnicas manipulativas, termoterapia, exercícios para o assoalho pélvico, biofeedback, além da estimulação elétrica. Rosenbauma também destaca os recursos fisioterapêuticos para o tratamento de vaginismo e coloca como uma intervenção destinada a normalizar o tônus muscular do assoalho pélvico, a fim de permitir a penetração vaginal.

Para Etienne alguns recursos da fisioterapia têm se mostrado de grande valor no tratamento do vaginismo, entre eles pode-se destacar: cinesioterapia, biofeedback, eletroestimulação, cones vaginais, técnicas de dessensibilização e massagem perinea.Alguns autores propõem o uso de dilatadores como forma de dilatar o canal vaginal a fim de diminuir o quadro da dor. Pacik cita o uso de dilatadores graduados, como sendo o provável plano de tratamento mais comumente utilizado.

• Pacik afirma que o dilatador vaginal pode ajudar a paciente a ganhar confiança, conhecimento e consciência tanto de sua vagina quanto dos músculos do assoalho pélvico. Recomenda que a prática com o dilatador dure cerca de 15 min, e que os melhores resultados são obtidos quando aplicado todos os dias.

O tratamento para vaginismo pode ser dado sobre um enfoque cinesioterapêutico que se baseia na contração e no relaxamento da musculatura33. Apresenta como objetivo o controle da musculatura do assoalho pélvico, promovendo de forma voluntária o relaxamento e a contração quando solicitado. Num primeiro momento o principal objetivo é a percepção local, a paciente deve perceber a existência da contração. Quando a mulher dominar o movimento de contração, sem uso de sinergismos musculares, inicia-se uma sequência de exercícios denominados exercícios de Kegel, que incluem contração rápida e contração lenta/sustentada.

• De acordo com Pacik, em casos mais leves de vaginismo, pode haver uma boa resposta a exercícios de Kegel incentivando o relaxamento do assoalho pélvico. Outros autores citam os exercícios de Kegel como essenciais para ajudar as mulheres identificarem o momento da contração e relaxamento dos músculos do assoalho pélvico, a fim de ganhar controle sobre tal grupo muscular.

Outro tratamento que também é utilizado é a terapia manual. No vaginismo é indicada com o intuito de desativar pontos gatilhos. O fisioterapeuta deve observar se há existência dos pontos gatilhos e se os mesmos estão contribuindo para o quadro álgico no canal vaginal. Os músculos que apresentam maior número desses pontos dolorosos são isquiocavernoso, bulboesponjoso e elevador do ânus29. Dentre as técnicas para desativação do ponto gatilho está a de compressão isquêmica, que é caracterizada pela pressão manual do ponto de dor por 60 a 90 segundos ou até sentir a “liberação” dele. A massagem local também é indicada para liberação miofascial. A terapia manual possui um papel importante para alongar os músculos vaginais.

• Etienne destacam que as técnicas de dessensibilização e massagem perineal são indicadas ainda para relaxar a musculatura do assoalho pélvico facilitando assim a penetração.Dentre os recursos de fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico o uso do educador perineal mostra-se um grande auxiliador. Há ainda o benefício da paciente poder visualizar o momento das contrações, de forma que ela acaba desenvolvendo maior percepção e controle voluntário dos músculos do assoalho pélvico.
• Etienne destaca a cinesioterapia com toque bidigital para o assoalho pélvico como forma de normalizar o tônus muscular sendo utilizada para fortalecer músculos hipotônicos. Dentre os objetivos do tratamento fisioterapêutico se destacam: promoção da conscientização corporal e do assoalho pélvico, dessensibilização da parede vaginal; percepção correta do assoalho pélvico, desativação de pontos gatilho, diminuir aderências da região perineal, promover controle das contrações rápidas e lentas para fortalecer o assoalho pélvico e treinar padrão respiratório diafragmático.

Uma das limitações encontradas foi a falta de estudos que abrangessem esta patologia sob o enfoque bio-psico-social, bem como, quanto aos resultados obtidos com tipos distintos de protocolos de tratamento fisioterapêutico. De uma geral, todas as técnicas utilizadas no tratamento fisioterapêutico do vaginismo apresentaram resultados significativos no quadro das pacientes.

Conclusão:

• Mulheres pós-câncer de mama, após enfrentarem todas as consequências e impactos físicos e psicológicos, podem apresentar disfunções sexuais secundários ao tratamento adjuvante da hormonioterapia como o vaginismo. As pacientes devem ser informadas sobre quanto à possibilidade do aparecimento das disfunções sexuais e da possibilidade de tratamento. 

O protocolo fisioterapêutico proposto foi eficaz no tratamento de vaginismo, melhorando a função muscular do assoalho pélvico, a dor durante a relação sexual, a resposta sexual, além da autoestima das pacientes. No quesito qualidade de vida, a paciente 1 manteve o escore nas três avaliações e a paciente 2 obteve melhora nos domínios físico e social.

• O câncer de mama é o mais comum entre as mulheres, sendo assim, a divulgação quanto à possibilidade da ocorrência do vaginismo secundariamente ao tratamento adjuvante à patologia de base deve ser estabelecida. Tal esclarecimento auxiliará tanto para que as mulheres possam iniciar o tratamento precocemente quanto para o aprimoramento de protocolos fisioterapêuticos destinados a esta patologia. Tais ações implementarão a qualidade de vida da mulher e reduzirão o impacto sexual gerado.

Pesquisas futuras que possam avaliar os efeitos terapêuticos dos protocolos utilizados em longo prazo deverão ser consideradas.

Vaginismo - Outra disfunção sexual feminina