A Dismenorreia ou Cólicas

Se há uma coisa que toda mulher tem ou já teve em pelo menos um momento de sua vida é a cólica menstrual, um verdadeiro drama para algumas mulheres.

• A dismenorreia é caracterizada por dor uterina importante durante o período menstrual, podendo ser primária ou secundária (decorrente de causas orgânicas). Seu diagnóstico diferencial se baseia na anamnese (história clínica) e no exame físico, podendo haver necessidade de uso de métodos auxiliares, como ultrassonografia transvaginal, histeroscopia e laparoscopia.

Esse quadro de dor associa-se à ação de prostaglandinas decorrentes da queda prévia dos níveis de progesterona na fase pré-menstruação. Os anti-inflamatórios não hormonais, seguidos pelos contraceptivos orais, são as formas mais comuns de tratamento, embora existam alternativas.

O que é:

• Menstruação dolorosa, cólica menstrual ou dismenorreia é a dor pélvica (baixo ventre) que ocorre antes ou durante o período menstrual, de modo cíclico. Menstruação dolorosa que impede as atividades normais ou necessita de medicação específica. Cerca de 90% das mulheres experimentam esse quadro em alguma fase da vida, contudo a grande maioria não procura assistência médica, pois os sintomas são suportáveis (DE MELO, 2010; REDDISH, 2006). A prevalência da dismenorreia, embora de difícil estimativa por falta de definição precisa, é uma das queixas mais frequentes em consultórios de ginecologia.

Algumas vezes a dismenorreia pode vir associada com dor de cabeça, náusea e vômitos, desconforto digestivo, como diarreia ou constipação, desmaios, dor mamária e inchaço abdominal que pode durar toda a menstruação.

Como se classifica:

A dismenorreia pode ser primária, quando não há doença orgânica evidente que a justifique, e secundária, quando ocorre em virtude de outra condição orgânica. A mais frequente causa orgânica parece ser a endometriose pélvica (GIUDICE, 2010). Pode ser causada também em decorrência de estenose do canal cervical, chamada dismenorreia mecânica:

• Dismenorréia primária: é a menstruação dolorosa na ausência de lesões nos órgãos pélvicos. Geralmente, acompanha os ciclos menstruais normais e ocorre logo após as primeiras menstruações, cessando ou diminuindo de intensidade em torno dos 20 e poucos anos ou com a gravidez. É devida ao aumento da produção de algumas substâncias pelo útero chamadas prostaglandinas, que promovem contrações uterinas dolorosas.
• Dismenorreia secundária: está associada a alterações do sistema reprodutivo, como endometriose, miomas uterinos, infecção pélvica, anormalidades congênitas da anatomia do útero ou da vagina, uso de DIU (dispositivo intrauterino) como método anticoncepcional, entre outras. Comumente ocorre após dois anos da menarca (primeira menstruação).

Um aumento anormal na contratilidade miometrial é observado em mulheres com dismenorreia. Isso ocorre porque, após a queda de progesterona no fim do ciclo ovulatório, antes da menstruação, ácidos gordurosos ômega-6, particularmente acido aracdônico, são liberados, e uma cascata de prostaglandinas e leucotrienos é iniciada, ocasionando uma elevada produção de prostaglandinas E2 e F2-a no útero, que, por sua vez, causa vasoconstrição e contração muscular. O aumento de leucotrienos determina os sintomas sistêmicos da dismenorreia (HAREL, 2008). O ácido aracdônico é transformado em prostaglandinas através de sistema de enzimas denominado “via das cicloxigenases” (HAREL, 2008).

O que se sente:

• A dor pode ser branda, causando cólica, desconforto, sensação de peso no ventre ou nas costas. A dor pode ser moderada, causando, além do desconforto, sensação de mal-estar, diarreia e dor de cabeça. Também pode ser muito forte, incapacitando a mulher de realizar suas atividades, durando de dois a sete dias, e sendo acompanhada de transtorno gastrintestinal inclusive com vômitos, dor referida nas costas, nas coxas e cefaleia.

Como se faz o diagnóstico:

• Anamnese e exame físico são suficientes para diagnóstico de dismenorreia primária, que se inicia 6 a 12 meses após a menarca, com o início dos ciclos ovulatórios. A dor pélvica ocorre por 8 a 72 horas e está associada com o início do fluxo menstrual. Sintomas sistêmicos ocorrem em cerca de 50% das vezes e podem estar associados, tais como cefaleia (60%), dor lombar, náuseas e vômitos (80%), diarreia (50%), irritabilidade (30%) e adinamia (fraqueza)(45%) (MARJORIBANKS et al, 2010).

A dismenorreia secundária frequentemente ocorre como um novo achado em mulheres de 30 a 40 anos. Há queixa de mudança no início e intensidade da dor. Outras condições, como dispareunia (dor ao coito), sangramento uterino anormal e outros sintomas, podem estar associadas. Investigação com ultrassonografia transvaginal e laparoscopia e/ou histeroscopia pode ser feita para confirmar o diagnóstico.

• A severidade da dismenorreia está associada à duração do fluxo menstrual, tabagismo, consumo de álcool, história de abuso sexual e obesidade, além de estresse e distúrbios emocionais.

A influência do quadro na vida produtiva da mulher é fato de grande preocupação, sendo a sua associação com a alteração de humor um acontecimento comum em que os dois pontos devem ser considerados: a influência que exerce o humor sobre a dor (mulheres com síndrome pré-menstrual e síndrome disfórica pré-menstrual).

Como se trata:

• O tratamento da dismenorreia primária inclui o uso de medicações da classe dos anti-inflamatórios: os AINE (anti-inflamatórios não esteroides) tomados um pouco antes e durante toda a menstruação, que bloqueiam a produção das prostaglandinas. Também são indicados anticoncepcionais, em uso contínuo ou cíclico, pois o ciclo anovulatório é geralmente menos doloroso. É recomendada uma dieta com menos gordura animal, laticínios e ovos, insistindo na ingestão de vegetais, sementes cruas e nozes. O exercício físico moderado e regular e medidas gerais, como bolsa de água quente, banho morno e massagens relaxantes, auxiliam no alívio da dor.

O tratamento da dismenorreia secundária é avaliado conforme cada caso, pois a dor é devida ao problema orgânico que deve ser tratado.

O tratamento é direcionado ao alívio dos sintomas:

1. Analgésicos e AINEs (anti-inflamatórios não esteroides) É a primeira linha no manejo da dismenorreia primária (MARJORIBANK et al, 2010). Agem pela redução da atividade da via da cicloxigenase, inibindo a síntese de prostaglandinas.
2. Contraceptivos hormonais: Agem por inibição da ovulação e reduzem a proliferação endometrial, limitando a produção de prostaglandinas (WONG et al, 2009).
3. DIU com levonorgestrel (Mirena): Até 50% das mulheres se tornam amenorreicas após 12 meses, e redução da dismenorreia tem sido relatada (PROCTOR; FARQUHAR, 2008).

Associação de tratamentos:

• Algumas mulheres podem não responder à terapia única, requerendo associação entre duas das opções acima (PROCTOR; FARQUHAR, 2008).

Outras opções:

• Progestágenos (acetato de medroxiprogesterona) e antiprogestínicos (gestrinona): por levarem à amenorreia, podem ser eficazes especialmente em casos de dismenorreia secundária associada a endometriose (PROCTOR; FARQUHAR, 2008).
• Hormônios liberadores de gonadotrofina e danazol: o danazol é um esteroide sintético com ação antiestrogênica e antiprogesterônica, além de fraca propriedade androgênica. Ele suprime os receptores de estrogênio e de progesterona no endométrio, causando atrofia e redução da menstruação.
• Terapias alternativas: substâncias como tiamina, vitamina E, piridoxina, magnésio e óleo de peixe têm demonstrado efeito benéfico em alguns casos.

Terapia não medicamentosa:

• Também a atividade física pode melhorar o fluxo sanguíneo pélvico, bem como estimular a liberação de beta endorfinas que agem como analgésicos inespecíficos. A acupuntura, a acupressão e cuidado de chiropraxia são opções interessantes no manuseio da dismenorreia.

A Cólica Menstrual (ou Dismenorreia) é um dos principais tormentos que existe, um desconforto que afeta a grande parte das mulheres. e pode ser tratada através de exercícios físicos .

A cólica menstrual:

• A cólica menstrual é uma situação que acontece em grande parte das meninas. Ela é chamada de dismenorréia (que significa menstruação dolorosa). A dismenorréia é chamada de primária, porque ela não está relacionada a nenhuma doença, e secundária quando a dor é causada por uma situação como miomas, endometriose, mal formação do útero, etc. Mas na adolescência, em 90% das vezes a cólica (dismenorréia) é primaria e acontece por causa da liberação de substâncias com características inflamatórias durante o período menstrual chamadas de prostaglandinas. Estas substâncias são liberadas pelas próprias células do endométrio que se fragmentam na menstruação, e tem por objetivo promover a contração dos vasos sanguíneos (para conter o fluxo menstrual) e os músculos uterinos.

Infelizmente esta ação se traduz para algumas mulheres como cólicas menstruais que começam logo após o inicio do fluxo menstrual (embora algumas tenham cólicas antes de menstruar), e ocasionam uma sensação de peso nas costas e coxas ou mesmo a dor no baixo ventre. A cólica pode ser leve a ponto de não necessitar nenhum medicamento, moderada quando incomoda um pouco mas não afeta as atividades diárias ou intensa a ponto de incapacitar a pessoa nas suas atividades. Geralmente esta cólica intensa é difícil até de responder aos analgésicos e anti-inflamatórios.

• Portanto, embora seja uma reação normal do ciclo menstrual, a cólica quando incomoda deve ser medicada e para isto dispomos de algumas opções de tratamento que vão dos analgésicos anti-inflamatórios aos anticoncepcionais hormonais.

A primeira opção é o uso de anti-inflamatórios que atuam como inibidores das prostaglandinas. Mas isto não significa que haja um processo inflamatório ou infeccioso, mas sim, utilizamos estes medicamentos para inibirem a ação dolorosa que a prostaglandina acarreta. Uma coisa muito importante para o correto controle da cólica: os medicamentos anti-inflamatórios devem ser tomados logo que a menstruação comece e não quando a cólica iniciar. Isto porque a ação de um anti-inflamatório é por inibição da liberação das prostaglandinas. Se você ficar “aguentando”a dor até “precisar”do medicamento o efeito será mais lento.

• A outra opção de tratamento são os anticoncepcionais hormonais. As pílulas anticoncepcionais atuam no alivio da cólica menstrual porque além de inibirem a ovulação promovem uma diminuição do endométrio (por isso a menstruação diminui com pílula) e conseqüentemente reduzem a quantidade de prostaglandinas (que causam a cólica), além dos outros benefícios como melhora da acne, sintomas pré-menstruais (TPM). As pílulas são prescritas de várias maneiras para o controle da dor: desde a sua forma habitual na qual você menstrua após o termino da cartela até mesmo na forma estendida, quando emendamos 2 a 3 cartelas afim de promover menos menstruação.

É importante que se faça uma avaliação médica para ver se a cólica realmente é uma dismenorréia primaria (sem doença envolvida) porque em algumas vezes, a cólica pode ser decorrente de malformações uterinas, sequelas de infecções pélvicas ou em casos mais graves (muito raro na adolescência) causada por endometriose.

Cólicas do lactente:

O tema os pediatras conhecem. Há mais de um século.

• Todo pediatra que acompanha crianças no ambulatório tem uma opinião sobre a causa e tem sua conduta, mas, no fundo, tem muitas dúvidas, que não foram elucidadas nesse tempo todo. Talvez porque o problema tenha sido subestimado, apesar de ser queixa extremamente freqüente e de causar grande ansiedade aos pais, familiares e ao próprio pediatra.

Este não tem como comprovar suas próprias suposições porque não existem estudos organizados. O que existe são pesquisas fracionadas, cujos resultados lembram a história dos cegos que foram apalpar o elefante cada um saiu com uma idéia parcial na certeza de ter conhecido o todo.

• É por isso que o estudo de coorte de Saavedra e colaboradores é muito bem vindo. É criativo num tema que parece rotineiro, tem sólidas bases epidemiológicas num assunto em que predomina a opinião pessoal e sobram os problemas metodológicos. Consultamos três livros de texto, dois nacionais e um clássico americano traduzido.

No livro do Instituto da Criança SP, a experiente pediatra Hedda A.O. Penna admite que as cólicas sejam devidas à incoordenação do sistema nervoso autônomo ou constituição neuropática ou hipertônica, e que a origem mais freqüentemente é emocional do que primariamente gastrintestinal.

• O livro editado pelo grupo da Escola Paulista de Medicina apresenta um enfoque psicanalítico, em que as cólicas são indicadoras do desajuste no relacionamento mãe-bebê, sendo o corpo utilizado como meio de expressão desse desconforto.

No tratado de Nelson, o autor se posiciona: “nenhum fator isolado explica sistematicamente a cólica” e “um médico solidário é importante para a resolução do problema”. São oportunas algumas considerações. O termo cólica se refere a uma dor abdominal aguda, espasmódica.

• A cólica do lactente se refere ao choro súbito, inexplicado e inconsolável (não responde às medidas habituais de conforto). A cólica típica se manifesta como um ataque paroxístico de choro forte, agudo, estridente, “em crescendo”. O lactente se estica, fica vermelho, vira a cabeça para os lados, as mãos ficam crispadas, as coxas fletidas sobre o abdome; com freqüência ocorre a eliminação de gases, que parece trazer um alívio temporário.

Com breves pausas, o choro pode se prolongar por horas; o choro é inconsolável, o que traz aos pais sentimentos de frustração e impotência. Na prática, a cólica é freqüentemente caracterizada apenas pelo choro sem motivo aparente.

• Acontece que o choro é uma ferramenta, normal e fisiológica, de comunicação, usada pelo lactente nos seus primeiros meses de vida. Achar que existe um limiar a partir do qual o choro normal se transforma em cólica é ignorar o verdadeiro continuum que caracteriza os fenômenos biológicos, sendo que, neste caso, a cólica seria o extremo do espectro normal da variação do choro. A cólica é um diagnóstico clínico, freqüentemente de exclusão, que não se apóia em nenhum dado de exame físico nem laboratorial.

Mas os critérios clínicos pouco avançaram nos últimos anos, a tal ponto que os mais utilizados (com pequenas variantes) são os critérios de Wessel, publicados há quase meio século e conhecidos como a “regra dos 3”: duram pelo menos 3 horas, ocorrem pelo menos 3 dias por semana e pelo menos 3 semanas seguidas; desaparecem aos 3 meses de vida. Acresce o curioso fato do choro com “hora certa”, isto é, as cólicas ocorrem num horário predeterminado, geralmente no fim da tarde, início da noite (19-23 horas).

• Na realidade, os critérios de Wessel foram desenvolvidos primariamente para propósitos de pesquisa, já que, para procurar a causa de um processo e respectiva terapia, para maximizar a força estatística, convém que a amostra seja constituída por casos puros, de diagnóstico indiscutível.

Por isso, os critérios de Wessel apresentam mais especificidade do que sensibilidade, de modo que acarreta uma taxa alta de falso-negativos (deixam de incluir crianças com cólicas verdadeiras). Na prática, a cólica é diagnosticada em lactentes saudáveis sem causa detectável, cuja irritabilidade traz problemas consideráveis para as famílias que necessitam de assistência; por outro lado, limita a aplicabilidade de possíveis achados de pesquisas sobre a cólica verdadeira.

• A etiologia da cólica do lactente, que já é conhecida pelos pediatras há mais de um século, continua a representar um enigma. Diferentes causas que podem ser aditivas, mas freqüentemente são contraditórias, têm sido aventadas, e estas podem ser divididas em gastrintestinais e não gastrintestinais.

A cólica pode ser uma variante normal e estaria relacionada a uma imaturidade fisiológica. É curioso notar que os prematuros têm o mesmo padrão de choro e de cólicas, e que atingem o pico com 6 semanas de idade gestacional, isto é, a mesma dos lactentes a termo.

• Temperamento da criança, ansiedade dos pais (que pode ser agravada por inexperiência e falta de apoio), depressão materna, personalidade da mãe, problemas na dinâmica familiar e a possibilidade de sequelas emocionais são aspectos que já foram levantados e apaixonadamente debatidos. Na esfera gastrintestinal foram levantadas algumas hipóteses cujas respectivas pesquisas não foram conclusivas:

Motilidade intestinal alterada: 

• Hiperperistaltismo colônico e pressão retal aumentada. Fala a favor dessa hipótese, a ação efetiva de alguns antiespasmódicos cujos efeitos colaterais, às vezes graves, impedem seu uso terapêutico.

Hormônios intestinais: 

• A motilina, que exagera a peristalse intestinal, parece estar aumentada nos lactentes que sofrem de cólicas.

Excesso de ar intragastrintestinal:

• A aerofagia poderia ser causa, mas também pode ser conseqüência do choro. O uso de antiflatulentos, como a simeticona (freqüentemente utilizada na prática), não se mostrou mais eficaz que o placebo, em estudo multicêntrico randomizado, o que fala contra essa hipótese.O excesso de gases também foi atribuído a uma má absorção fisiológica e transitória da lactose, mas as primeiras pesquisas não foram confirmadas.

Tipo de aleitamento:

• Não se verificou diferença significativa entre crianças em aleitamento materno e as que recebem mamadeira, embora um estudo tenha mostrado que o pico da freqüência de cólicas era mais precoce nas crianças em aleitamento artificial (duas semanas de vida) do que nas amamentadas (seis semanas de vida).

Na prática pediátrica, os critérios de Wessel podem ser muito úteis para determinar a conduta. Os casos que se enquadram nesses critérios devem receber do pediatra explicação, tranquilização e apoio. Os casos que se afastam muito dos critérios devem ser investigados.

• Choro contínuo nas duas primeiras semanas de vida levantam a suspeita de fome, inclusive por mamadas ineficientes (controlar o peso). Nos casos associados à regurgitação acentuada e a mamadas nervosas, interrompidas, considerar refluxo gastresofágico, e nas famílias atópicas, em que o lactente apresenta choro acentuado logo após as mamadas, e especialmente se a criança tem outras manifestações alérgicas, pesquisar alergia ao leite de vaca, inclusive nas crianças que mamam leite de peito.

Como toda boa pesquisa, a de Saavedra e cols. dá algumas respostas, como a influência do desmame precoce (embora a cólica vespertina também ocorra na criança amamentada), e levanta muitas dúvidas. Seria interessante comparar os lactentes com cólicas diagnosticadas pelos critérios de Wessel e as crianças chorosas pela percepção da mãe.

• Quem sabe os autores se animem e aprofundem seu estudo num modo prospectivo e sequencial, fazendo uma pesquisa epidemiológica e etnográfica, com entrevistas em profundidade e observações participantes. Nesse sentido, a recente e excelente revisão de Bricks pode ser um bom ponto de apoio.

A maioria das mulheres irá sofrer deste grau de debilitação pelo menos uma vez durante sua época reprodutora. O risco aumentado está associado com idade mais jovem e histórico médico de qualquer uma das enfermidades associadas com a dismenorréia secundária.