A Cistite - Outra Infecção do Trato Urinário

Doença muito comum nas mulheres, a cistite provoca dores ao urinar, incômodo na região do abdômen e aumento da frequência para ir ao banheiro. Sangramento e febre também podem acontecer em alguns casos. 

• Cistite (do grego κύστη, "quisti", e "-itis", "inflamação da bexiga") é uma infecção urinária da bexiga, geralmente causada por infecção por bactérias, como E. coli ou Staphylococcus saprophyticus. Pode se complicar com a infecção de ureteres e rins ou entrada na corrente sanguínea. Também pode se referir a inflamações causadas por medicamentos, radioterapia, secundária a outras doenças ou por potenciais irritantes, tais como produtos de higiene, espermicidas ou o uso de um cateter por longos períodos.

Causas:

• Existem diversas possíveis causas para inflamação da bexiga :
• Infecção não-hospitalar (na comunidade): E. coli (80%) e Staphylococcus saprophyticus(10%). É oito vezes mais comum em mulheres e a causa mais comum de cistite.
• Infecção hospitalar (nosocomial): Geralmente associada ao uso de cateter ou depois de cirurgias. Podem ser causadas por diversas bactérias, dentre elas E. coli (27%), Klebsiella (11%), Pseudomonas (11%),Enterococcus (7%) ou por fungos como Candida albicans (9%). É o tipo de infecção hospitalar mais comum.
• Desconhecida (idiopática): Como no caso de cistite intersticial.
• Medicamentos: Particularmente a ciclofosfamida, drogas quimioterápicos e ifosfamida.
• Radioterapia: O tratamento com radiação na área pélvica pode provocar respostas inflamatórias no tecido da bexiga.
• Produtos químicos: Pode ser causada por banho de espuma, sabão, desodorante, sprays de higiene feminina, gel espermicida ou por reação do tipo alérgica a uma substância na urina.
• Complicação de outras doenças: tais como cânceres ginecológicos, doenças inflamatórias pélvicas, endometriose, doença de Crohn, lúpus, diverticulite ou tuberculose.

Fatores de risco:

• Sexo vaginal após sexo anal aumenta o risco de infecções urinárias, pois E.Coli, Klebsiella e Staphylococcus podem ser flora normal do intestino. O uso de diafragmas, gel espermicida e o próprio ato sexual também podem favorecer a entrada de bactérias pela uretra. Bloqueios no fluxo urinário, como uma pedra nos rins ou próstata aumentada, também aumentam o risco.

Sinais e sintomas:

• Os sintomas possíveis são :
• Dor na parte inferior do abdômen (hipogástrica)
• Ardência ao urinar (disúria)
• Urinar com freqüência (polaciúria)
• Febre baixa
• Cheiro forte na urina
• Dor lombar (mais comum quando há infecção urinária alta ou pielonefrite)
• Náusea e mal estar

Pode também aparecer com sangue na urina (hematúria) ou pus por aumento dos leucócitos na urina (piúria).

Epidemiologia:

• Ocorrem mais frequentemente entre as idades de 16 e 35 anos. 10% das mulheres contraem uma infecção por ano e 60% tem cistite em algum momento de suas vidas. As recorrências são comuns, com quase metade das pessoas sofrendo uma segunda infecção dentro de um ano. Infecções do trato urinário ocorrem de quatro a oito vezes mais frequentemente em mulheres. 

Entre 2 e 10% das grávidas possuem bactérias perigosas (patogênicas) na urina, recomenda-se o tratamento pelo maior risco de complicações. Afeta entre 2 e 10% dos bebês menores de um ano, por isso, recomenda-se exame de urina quando bebês apresentam febre sem causa definida.

Tratamento:

• Casos leves não precisam de tratamento antibiótico (exceto na gravidez, quando mesmo casos leves devem ser tratados), o próprio organismo combate a infecção em poucos dias. Quando a causa é uma terapia ou produto, buscar uma terapia alternativa ou parar de usar o produto pode ser suficiente para resolver a cistite. Pode-se usar medicamentos para controlar a dor como analgésicos, anti-inflamatórios e relaxantes musculares.

No caso de infecção bacteriana moderada ou grave pode-se usar antibióticos, como as quinolonas (como o norfloxacino, ciprofloxacino, etc) por três a cinco dias. Infecções hospitalares são mais difíceis de tratar, pois as bactérias costumam ter múltiplas resistências, e podem exigir o cultivo de uma amostra para teste de suscetibilidade aos antibióticos.

• No caso de grávidas, devido ao risco de infecção dos rins (25 a 40%), se recomenda tratar com cefalexina ou nitrofurantoína mesmo em ausência de sintomas. Infecções urinárias durante a gravidez podem causar parto prematuro e pré-eclampsia.

Algumas plantas medicinais também podem ser indicadas para o tratamento como o arando-vermelho, bétula, cavalinha, uva-ursi e o cramberry.

A cistite:

• A cistite é um termo abrangente utilizado para definir um processo inflamatório da bexiga, podendo ser aguda ou crônica, de causa infecciosa ou não. Vamos aqui nos ater aos aspectos relacionados às cistites de causa bacteriana que são as mais comuns no consultório médico.

As cistites bacterianas se caracterizam por uma resposta inflamatória da mucosa da bexiga à invasão bacteriana da bexiga e tem como principais sinais e sintomas: ardor urinário, aumento da freqüência de micções, desejo freqüente de urinar,dor no abdome inferior e até sangramento urinário.

• Estima-se que, nos Estados Unidos, mais de cinco milhões de pessoas sofram de cistites bacterianas todos os anos. É muito mais freqüente na população feminina e corresponde a quase 2% das causas de consultas médicas nas mulheres norte americanas.

O principal mecanismo de contagio na mulher é ascendente (por bactérias do trato intestinal e vaginal), mas também pode haver contaminação pelo sangue, linfa ou extensão direta de órgãos vizinhos. Chamamos de cistite não complicada (CNC), aquela que não envolve outras disfunções do trato urinário.

• A bactéria mais comum envolvida é a Escherichia coli (80-85%), mas podemos ter também Proteus, Klebsiella,e o Staphylococcus saprophyticus , sendo este ultimo responsável por 10% das infecções em adultos jovens com vida sexual ativa.

O desenvolvimento da CNC depende obviamente da presença de bactérias na bexiga, associada à incapacidade do organismo se defender destas. Outro fator associado é a baixa ingesta hídrica (e conseqüente redução na quantidade produzida de urina). Destacamos ainda, no sexo feminino, a atividade sexual a qual em algumas mulheres pode funcionar como gatilho para o desenvolvimento do quadro.

• O diagnóstico é baseado em análise dos sintomas, exame físico e finalmente exames de urina. Nos casos de CNC de repetição devemos ainda complementar estes, com exames de imagem para caracterizar se não existem outras condições patológicas associadas.

O tratamento é baseado em antibióticos, geralmente com rápida remissão dos sintomas. Nos casos de cistites de repetição, após os exames, algumas vezes torna-se necessário o tratamento profilático (preventivo) que poderá ser instituído pelo médico. Cabe aqui um alerta quanto à automedicação em caso de cistite.

• Por ser velha conhecida de alguns pacientes, logo aos primeiros sintomas, “aquele remédio” receitado em um episodio antigo ou aquela medicação que uma amiga usou pode não ser a ideal para você desta vez. O abuso de antibióticos é a causa mais comum no aumento da resistência bacteriana. Sendo assim, procurar o médico é a melhor opção sempre.

Originária dos Estados Unidos, a cranberry já é consumida em países da Europa e da América do Norte há bastante tempo, mas só agora ela começou a ficar conhecida aqui no Brasil.

As infecções Recorrentes:

• As infecções do trato urinário inferior recorrentes (ITUr) caracterizam-se pela presença de dois ou mais episódios de ITU em seis meses ou três ou mais episódios ao ano após a cura da primeira infecção.

O tratamento clássico da ITUr envolve antibioticoprofilaxia em diferentes esquemas: contínua, pós-coito ou auto-tratamento. O antibiótico de escolha deve levar em consideração o antibiograma, custo e tolerabilidade do paciente.

• Entretanto, terapias profiláticas alternativas (Cranberry, probióticos e extrato de E.Coli) têm sido propostas, devido ao aumento da resistência bacteriana aos antibióticos e à diminuição da resposta do hospedeiro frente à infecção do trato urinário.

Independentemente do método profilático adotado, o acompanhamento destes episódios deve ser feito por meio de cultura e testes de suscetibilidade (quando possíveis), para o ajuste terapêutico dos episódios sintomáticos iniciais e para guiar a seleção antibiótica de um episódio subsequente.

A antibioticoprofilaxia continua:

A antibioticoprofilaxia pós coito:

• A antibioticoprofilaxia é o método mais efetivo na prevenção das ITUr. Consiste na administração de antibióticos em doses baixas, podendo ser feita de forma contínua ou pós-coito.

Na antibioticoterapia contínua, as opções mais comuns, com menores efeitos colaterais e pouco onerosas, incluem a nitrofurantoína, na dose de 100 mg/dia, seguida do cotrimoxazol (associação sulfametoxazol+trimetroprima) e de quinolonas. A duração da profilaxia deve ser de, no mínimo, seis meses e uma urocultura deve ser solicitada ao término da terapêutica.

• O sulfametoxazol+trimetroprima (SMTTRP), na dose de 400 mg + 80 mg/dia reduz efetivamente o risco de infecção do trato urinário em cinco anos. Entretanto, devido ao aumento da resistência bacteriana em até 70% na América Latina, esse fármaco deve ser reservado somente em pacientes reconhecidamente não alérgicas, e com a prevalência local da resistência em urina isolada menor que 15% a 20%8. A profilaxia pós-coito reduz a frequência de ITUr por meio de dose única de antimicrobiano antes ou depois do coito. 

Os antimicrobianos de escolha devem ser os mesmos da antibioticoprofilaxia contínua e indicados, sobretudo, nas pacientes em que a ocorrência da infecção do trato urinário está relacionada ao coito. Estudos mostram que este esquema é tão efetivo quanto o esquema contínuo, mas em doses menores. Pode-se utilizar cotrimoxazol (400 mg + 80 mg), norfloxacino (200-400 mg), nitrofurantoína (50-100 mg) ou ciprofloxacino (125 mg)10(B). Contudo, deve-se preservar o uso de ciprofloxacino nessa indicação, considerando sua importância no tratamento de infecções sistêmicas graves, inclusive por Pseudomonas aeruginosa.

Recomendação:

• A profilaxia pós-coito é tão eficaz quanto o uso contínuo de antimicrobianos na redução da infecção urinária, quando os episódios da infecção estão relacionados com a relação sexual, podendo ter a vantagem do emprego de doses menores dos antimicrobianos. Contudo, esse método é menos vantajoso quando as relações sexuais são realizadas com frequência diária ou, mesmo, quando o coito é realizado com maior frequência.

Considerando a ação sistêmica do ciprofloxacino e sua ação sobre microrganismos gram-negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa, é recomendável evitar o emprego dessa droga nos esquemas profiláticos, preservando sua ação antimicrobiana para o tratamento de infecções sistêmicas.

O auto-tratamento:

• Esta modalidade de profilaxia é uma opção atrativa em pacientes nas quais a recorrência é infrequente e não associada ao coito. Deve ser considerada em pacientes motivadas, que tenham bom relacionamento com o médico e que sejam adequadamente orientadas por ele.A paciente deve colher uma urocultura quando apresentar os sintomas e iniciar o tratamento de três dias. Nesta situação específica horas.

O suco de Cranberry:

• O manejo atual das infecções recorrentes do trato urinário envolve o uso de antibióticos, tanto em repetidos cursos, quanto de maneira profilática em longo prazo com baixas doses. Entretanto, uma crescente relutância com relação ao uso de antibióticos vem surgindo em virtude das preocupações referentes à resistência antimicrobiana e dos efeitos adversos sobre a flora bacteriana normal.

O Cranberry (Vaccinum macrocarpon) é uma fruta vermelha, de sabor azedo, cultivada em alguns países da América do Norte. No início da década de 1980, estudos in vitro mostraram que o Cranberry era capaz de inibir cerca de 80% da aderência bacteriana no urotélio. O Cranberry tem uma substância chamada protoacinidina tipo A, com poder antioxidante 20 vezes mais potente que a vitamina C e 50 vezes mais potente que a vitamina E. No Brasil, o Cranberry pode ser encontrado na forma de suco, comprimidos manipulados ou em cápsulas gelatinosas (400 mg de extrato de Cranberry/cápsula). Avaliando-se mulheres com idade média de 62 anos, com dois ou mais episódios confirmados de infecção do trato urinário nos últimos 12 meses,

• submetidas à terapêutica com uso do extrato de Cranberry na dose de 500 mg/dia ou trimetroprima 100 mg/dia pelo período de 6 meses, observa-se que o tempo médio de recorrência de infecção urinária apresenta-se em torno de 84 dias mediante uso do extrato de Cranberry e 91 dias com uso do trimetoprima (p=0,479). Com relação ao risco de desenvolver ITU sintomática tratada com antibiótico, não se observa diferença significativa entre os dois tratamentos (RR=1,61 com IC95%: 0,93 a 2,79 e p=0,084). Por outro lado, demonstraram uma efetiva ação profilática do extrato de Cranberry em infecções urinárias de crianças.

Relatos indicam uma possível associação entre o Cranberry e anticoagulantes derivados da 4-hidroxicumarina (varfarina), com aumento do INR, podendo levar a risco de sangramento. Assim, deve-se evitar este fitoterápico em pacientes que fazem uso destes medicamentos.

• Um elemento que diminui a importância do Cranberry na profilaxia das infecções urinárias é sua tolerabilidade por longo tempo, considerando que muitos pacientes abandonam ou interrompem o tratamento.

Recomendação:

• O extrato de Cranberry na dose de 500 mg/dia pelo período de 6 meses não demonstra eficácia significativa com relação ao risco de desenvolvimento ITU. Contudo, seu emprego por longo tempo pode não ser aceitável pelo paciente. Dessa maneira, a opção sobre o uso do extrato de Cranberry deve ser tomada em consenso entre o paciente e o médico, levando-se em consideração o fato de ser produto natural, eficaz, barato e de não estar relacionado ao risco de resistência antimicrobiana.

O uso do estrogênio transvaginal:

E mulheres na pós menopausa reduz a frequência de infecções  recorrentes do trato urinário:

• Em mulheres idosas, as infecções geniturinárias são a segunda forma de infecção mais comum. A bacteriúria assintomática atinge cerca de 50% das mulheres nesse grupo etário. Nas idosas institucionalizadas, o risco de ITU aumenta substancialmente com a idade e a debilidade.

Alterações hormonais introduzidas pela menopausa alteram a microbiota vaginal, tomando parte importante na patogênese da infecção urinária em mulheres idosas. 

• As alterações atróficas urogenitais decorrentes da deficiência estrogênica contribuem para o aumento do risco, além da maior prevalência de outras condições, como distúrbios da micção, prolapso uterino e higiene perineal precária, que acompanham as doenças neuromusculares, a incontinência fecal, as demências e, ainda, o uso de sondas. Em mulheres na pré-menopausa, os estrogênios circulantes determinam colonização da vagina pelos lactobacilos, produtores de ácido láctico a partir do glicogênio, mantendo, por conseguinte, um baixo pH vaginal, o que inibe o crescimento de vários uropatógenos.

O uso de estrogênios por via oral não reduz a frequência de ITUr (RR=1,08 com IC95%: 0,88 a 1,33). Entretanto, os estrogênios utilizados por via vaginal reduzem a frequência desta afecção (RR=0,64, com IC95%: 0,47 a 0,86).

• Avaliando-se mulheres com idade média de 64 anos, submetidas à terapêutica com uso de estriol 0,5 mg/dia (creme vaginal), pelo período de oito meses, observa-se uma incidência média de infecção do trato urinário em torno 0,5 comparando-se com incidência de 5,9 mediante ao não-tratamento (p<0,001). Analisando-se a cultura vaginal, após mesmo período, observa-se uma redução no número de culturas positivas para enterobactérias, levando-se em consideração o período anterior ao tratamento (67% versus 28%, respectivamente). Com relação ao pH vaginal, observa-se que após introdução da terapêutica com uso do estriol pelo período de oito meses, este torna-se mais ácido (5,5 versus 3,6)

Os hormônios utilizados podem ser os estrogênios conjugados 0.625 mg, estriol ou promestriene. Não existem estudos que determinem qual é o melhor estrogênio vaginal a ser utilizado na profilaxia da ITUr.

Recomendação:

• O uso de estrogênio tópico está associado à diminuição na taxa de colonização vaginal pelas enterobactérias. A administração intravaginal de estriol previne a recorrência de infecção do trato urinário em mulheres na menopausa, provavelmente devido a modificações na flora vaginal. O uso de estrogênios por via oral não reduz a frequência de ITUr.

O Lisado bacteriano de E.Coli:

• O Extrato de E. coli é um extrato purificado de 18 espécies de E. coli de administração oral. Este extrato destrói as moléculas lipopolissacarídeas e modifica os antígenos da bactéria, mantendo seu potencial antigênico, até mesmo após a administração oral.

Estudos in vitro mostram que esse agente promove a indução de interleucinas (IL-2, IL-6), fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e gama interferon dos monócitos do sangue periférico. No urotélio, a administração do extrato de E.coli mostrou diminuição do edema, de infiltrado de leucócitos e índices de hemorragia.

• A dose recomendada é de um comprimido ao dia por três meses. Estudos mostram que com este esquema terapêutico ocorre diminuição do número de recorrência, disúria, bacteriúria e leucocitúria. 

O medicamento é disponível no Brasil em cápsulas com 6,0 mg do lisado bacteriano em pó liofilizado.

A profilaxia da infecção urinaria na gestação:

• A infecção do trato urinário é a infecção bacteriana mais comum durante a gestação. É explicada, sobretudo, pelas alterações fisiológicas dessa fase, tais como: efeito hormonal, dilatação ureteral, diminuição da peristalse, refluxo vesico ureteral e compressão extrínseca do útero na bexiga. Cerca de 4% a 10% das gestantes têm bacteriúria assintomática e, destas, cerca de 20% a 60% terminam por desenvolver ITU posteriormente.Além disso, 1% a 4% das gestantes desenvolvem ITU aguda pela primeira vez durante a gravidez.

Na gestante, devido à frequência de 20% de ITUr após a pielonefrite, recomenda-se o uso diário, noturno, de antibioticoprofilaxia com nitrofurantoina na dose de 100 mg/dia, até o parto. Este esquema terapêutico reduz em 95% a recorrência e deve ser acompanhado com uroculturas mensais.

Embora pouco frequente, cuidado deve ser tomado no uso da nitrofurantoina nas últimas semanas de gestação, em mulheres com deficiência da G6PD, pelo risco de anemia hemolítica.

• Estudos demonstram que o uso de ácido ascórbico (vitamina C) na gestação, na dose de 100 mg, diminui a frequência de ITUr em cerca de 25%. No Brasil, existem compostos polivitamínicos com essa dosagem.

Com relação ao Cranberry, ainda não existem estudos de segurança ou danos para a mãe ou o feto. Estudos demonstram que esse fitoterápico não tem efeito adverso na gestação, podendo ser utilizado na forma de comprimido ou suco nas mesmas doses das não gestantes.

A solicitação de urocultura: 

É necessária no manejo da Infecção Urinaria recorrente:

• Sabe-se que, apesar de a cistite representar uma frequente causa de disúria, outras desordens podem se apresentar com a mesma sintomatologia, como as uretrites gonocócicas e não gonocócicas e a vaginite causada por Candida sp. ou Trichomonas vaginalis. Em virtude desta similaridade, a presença de outros sintomas, tais como frequência urinária, disúria, urgência miccional e hematúria, aumenta a probabilidade de se estar frente a um caso de infecção do trato urinário baixo. Entretanto, as pacientes que se apresentam com quadro clínico de cistite complicada necessitam de avaliação adicional, realizada por meio de testes diagnósticos, incluindo a urocultura e o teste de sensibilidade antimicrobiana.

Independentemente do método profilático adotado, o acompanhamento destes episódios deve ser feito por meio de cultura e testes de suscetibilidade (quando possíveis), para o ajuste terapêutico dos episódios sintomáticos iniciais e para guiar a seleção antibiótica de um episódio subsequente. Especialmente, se foi instituída profilaxia antimicrobiana, que está associada com aumento de infecções por patógenos resistentes.

Recomendação:

• É recomendável a realização de uroculturas para o tratamento e acompanhamento de infecção urinária recorrente.

Qual o papel dos probióticos na infecção urinária recorrentes ?

• O uso de probióticos, especialmente lactobacilos, tem sido aventado para a profilaxia de infecções do trato urinário, considerando que essas bactérias predominam na microbiota urogenital da mulher adulta sadia. Assim, o emprego de probióticos contendo lactobacilos poderia restaurar a microbiota vaginal e prevenir a ocorrência de infecções urinárias recorrentes. Igualmente, o uso desses produtos poderia exercer um papel no tratamento da infecção urinária na mulher.

Embora alguns estudos mostrem efeito benéfico na infecção urinária dos probióticos contendo Lactobacillus, a documentação sobre a estabilidade de tais produtos, bem como sua real eficácia, é limitada e inconclusiva.

Recomendação:

• O conhecimento insuficiente da ação de probióticos na infecção urinária impede sua recomendação para a terapia e a profilaxia dessas infecções.

Apesar de não ser sexualmente transmissível, pode causar desconforto 

durante a relação sexual.