Dispareunia - Outra Disfunção Sexual Feminina

No começo parece um incômodo, algo passageiro. Mas aquela dorzinha no ato sexual logo torna-se um grande problema na sua vida e o prazer desaparece.

• Dispareunia (greco-latino para distúrbio no ato sexual) é um termo médico genérico para dor intensa na relação sexual e logo após o ato. É uma queixa muito mais comum em mulheres, mas também ocorre em homens. Muitas mulheres relatam dor ocasional, mas algumas mulheres têm muitas dores em todas as relações sexuais. 

A dor costuma ser simultaneamente física e psicológica. Esta é uma condição médica comum que afeta cerca de uma em cada cinco mulheres em algum ponto das suas vidas. É a segunda queixa mais comum de problema sexual em ginecologistas, ficando atrás apenas da falta de desejo sexual.

Causa:

Existem inúmeras possíveis causas para relações sexuais dolorosas : 

• Vaginismo (Contrações involuntárias da vagina); 
• Lubrificação vaginal insuficiente; 
• Vulvodinia (Irritação crônica na vulva); 
• Doença inflamatória pélvica (DIP); 
• Infecção do trato urinário; 
• Tumores genitais como câncer vulvar, câncer vaginal ou câncer peniano; 
• Cisto ovariano; 
• Cistite intersticial; 
• Vaginite atrófica; 
• Trauma pós-parto; 
• Infecções por fungos ou bactérias; 
• Doenças sexualmente transmissíveis; 
• Problemas de pele como líquen escleroso, líquen plano, eczema, psoríase: 
• Efeitos colaterais a certos medicamentos; 
• Sintomas relacionados com a menopausa e/ou envelhecimento; 
• Reações alérgicas a contraceptivos, lubrificantes, roupas, espermicidas, cera para depilação...; 
• Trauma devido a agressão sexual; 
• Mutilação genital feminina (MGF) 
• Cisto de Bartholin; 
• Endometriose. 

Talvez o menos comum seja a dor que só ocorre após a relação sexual ou orgasmo. Podem ser consequência das contrações uterinas do orgasmo. As mulheres com este problema podem obter algum alívio tomando analgésicos antes da relação sexual, para diminuir a dor das contrações uterinas. Algumas mulheres têm um hímen que não rompe completamente após as suas primeiras tentativas de relação sexual, o que pode causar uma sensação de dor intensa com a penetração. O mal estar psicológico, insegurança, auto-estima e o dia do período fértil influenciam na sensação de prazer e dor sexual.

Dispareunia de penetração profunda:

• Provavelmente, o tipo mais comum de dor com a relação é a dispareunia de "penetração profunda", onde a penetração do pênis causa dor. Isto é comum durante relações sexuais apaixonadamente intensas, e a dor pode desaparecer temporariamente e em seguida retornar, dependendo da posição mantida durante a relação sexual. 

Muitas condições podem causar este tipo de dor, incluindo um prolapso uterino (quando o colo do útero e o próprio órgão estão a "deslizar" para fora da vagina devido ao relaxamento dos tecidos que os seguram), "bexiga caída" devido ao parto, presença de tecido cicatrizado em torno do útero ou dos ovários (chamados de aderências), um cisto do ovário (embora esta seja uma causa incomum de tal dor), grandes miomas uterinos (tumores não cancerígenos do útero), e endometriose, uma condição em que minúsculos implantes de sangue do útero aderem aos órgãos femininos, causando dor. 

• Em mulheres que sofrem de síndrome do intestino irritável, as relações sexuais podem fazer o útero chocar-se com os intestinos, causando dor. Estudos médicos têm mostrado que muitas mulheres com esta doença são relutantes em envolver-se em relações sexuais devido ao medo da dor ou da liberação acidental de gases ou fezes durante a relação sexual. Algumas destas causas de dispareunia de "penetração profunda" são difíceis de diagnosticar, e exigem múltiplos exames ambulatoriais, podendo incluir a laparoscopia, uma cirurgia ambulatorial onde um tubo iluminado é introduzido no umbigo; nestes casos, para visualizar diretamente os órgãos da pélvis feminina, permitindo o diagnóstico e o tratamento dos distúrbios que provocam a dor. O tratamento destas condições pode exigir vários medicamentos ou mesmo cirurgia, e exige o contributo de um profissional de saúde experiente com estes </tipos de problemas.

Diagnóstico:

• O diagnóstico destas condições requer um exame ginecológico completo, e, em alguns casos, uma pequena biópsia da pele com anestesia local no consultório. Antes de um diagnóstico de problemas psicológico é essencial fazer diversos exames físicos para excluir outras possibilidades.

Tratamento:

• O tratamento obviamente vai depender da causa. Pode ser necessário um antibiótico, no caso de infecção; creme esteroide, caso o problema seja dermatológico; uma pequena cirurgia, para remover um hímen parcialmente intacto; ou aconselhamento psicológico individual ou de casal aliado a relaxantes musculares, para causas psicológicas.

É recomendado o uso de lubrificantes à base de água para diminuir o atrito e prevenir lesões (o uso de vaselina é desaconselhável, pois a substância pode ser prejudicial para os tecidos vaginais, além de favorecer o rompimento do preservativo). Mudar a posição do ato para permitir a mulher maior controle e uma penetração menos profunda podem ajudar. Terapia individual e de casal podem ajudar a melhorar a libido e o bem estar geral. 

Fatores psicológicos podem estar ligados com a manifestação da dispareunia

A Dispareunia:

• A sexualidade é capaz de influenciar a saúde física e mental e pode ser afetada por fatores orgânicos, emocionais e sociais. Falta de conhecimento sobre a própria sexualidade, desinformação sobre a fisiologia da resposta sexual, problemas pessoais e os conflitos conjugais são capazes de desencadear sérios problemas emocionais nas mulheres e consequentemente alterar a sua resposta sexual (FERREIRA; SOUZA; AMARIM, 2007). 

Nos últimos dez anos, a mulher tem recorrido aos cuidados médicos, com mais frequência, buscando soluções para os problemas que interferem na sua qualidade de vida, especialmente relacionados com sua função sexual. Nessa busca, a fisioterapia ainda é um recurso pouco procurado, o que reflete falta de informação da sociedade por esse tipo de tratamento (LARA, 2008).

• Segundo Juncklos (2005), a atividade sexual é composta por cinco fases, sendo a primeira de desejo que envolve um fenômeno subjetivo e comportamental extremamente complexo (fantasias sexuais, sonhos, sensações genitais entre outros); a segunda é a excitação, esta fase se desenvolve a partir da eficácia de estímulos físicos, psicológicos ou da conjugação de ambos; a próxima é de platô, que se a estimulação sexual continuou acontecendo apropriadamente, ela agora atinge níveis bastante altos de tensão sexual e, durante algum tempo, essa tensão se estabiliza; seguindo pelo orgasmo, fase limitada a poucos segundos, em que uma série de contrações musculares descarrega as tensões sexuais acumuladas durante as fases anteriores; por último tem-se a resolução, a fase gradual e progressiva de retorno dos altos níveis de um clímax de excitação aos níveis básicos de tensão sexual.

As disfunções sexuais, portanto, caracterizam-se por falta, excesso, desconforto ou até a própria dor na expressão e no desenvolvimento do ciclo sexual, afetando uma ou mais fases. Quanto mais precocemente incidir o comprometimento do ciclo, mais prejuízo acarretará à resposta sexual e mais complexos serão o quadro clínico e respectivamente o prognóstico e tratamento (ABDO e FLEURY, 2006).

• De maneira geral, a paciente queixa-se de não ter vontade de ter relação sexual, sendo necessário para o diagnóstico identificar a fase da resposta sexual afetada e estabelecer o tempo de ocorrência da disfunção, além de verificar se a queixa é associável a algum acontecimento negativo (LARA, 2008).

É importante conhecer a motivação da paciente para a busca do tratamento, sendo que nem sempre a paciente procura ajuda para melhorar a sua qualidade de vida sexual, às vezes, faz por imposição do parceiro, medo de separação ou ainda com o propósito de manter a família, nos casos em que ele solicita uma resolução da disfunção (LARA, 2008).

• Mais recentemente, a Fisioterapia Ginecológica vem abrindo novos caminhos direcionados à sexualidade feminina, alcançando resultados surpreendentes. Além do próprio reconhecido da importância da musculatura do assoalho pélvico e nível da função sexual (LARA, 2008).

Os músculos do assoalho pélvico (MAP) têm a função de manter os órgãos pélvicos, impedir a saída de urina, fezes e gazes e além da função sexual, o qual ajuda a mulher prender o pênis na hora da relação sexual aumentando as sensações vaginais. Com base no conhecimento de suas funções, observa-se a importância da função muscular normal do assoalho pélvico, sendo que o enfraquecimento dessa musculatura leva a disfunções dos sistemas ginecológicos, urinários e gastrointestinal (LARA, 2008).

• Segundo Escorel (2008), os fatores relacionados a alterações nos MAP contribuem para evolução de disfunções sexuais. Assim, adicionaram-se técnicas fisioterapêuticas a fim de aperfeiçoar os resultados e concretizar o papel fundamental da fisioterapia na especialidade da sexualidade feminina, seja como prevenção ou tratamento através da reeducação desses músculos.

A fisioterapia pode trabalhar com técnicas simples e de baixo custo, um exemplo disto, é a cinesioterapia, que utiliza técnicas específicas para disfunção sexual, assim melhorando a vida sexual (MEDEIROS e BRAZ, 2004). Além disso, deve ser enfatizada para melhorar as condições de lubrificação vaginal e promover um relaxamento da musculatura perivaginal, através da penetração vaginal com o uso de sondas ou de cones específicos para o tratamento (ESCOREL, 2008).

• Os cones vaginais  buscam efetividade por promover um ganho de força e resistência muscular através de estímulo para que ocorra um recrutamento das musculaturas pubococcígea e auxiliar periférica, que devem reter os cones cada vez mais pesados. (MATHEUS et al., 2006).

Cada cone possui o mesmo tamanho, porém cada um apresenta um peso diferente, que muda conforme a cor. O quadro 1 mostra a graduação de cada cone, o relacionando com a cor e o peso correspondente (MATHEUS et al., 2006).

• O perineômetro é um dos procedimentos mais usados na reabilitação da musculatura pélvica e quando associado a outras técnicas de reabilitação dos MAP, se torna uma opção importante no trabalho do fisioterapeuta. O procedimento a ser realizado consiste em um retrocontrole biológico que permite à conscientização objetiva de uma função fisiológica inconsciente, no caso a contração perineal. A conscientização muscular é obtida por meio da utilização de um sinal sonoro, visual ou auditivo. Além da conscientização outro benefício ocorre que é o fortalecimento dos MAP devido à contração ativa da musculatura ao realizar o procedimento (BARACHO, 2007).

Por fim, é importante o fisioterapeuta orientar sobre anatomia pélvica, distúrbios sexuais, trabalho de reeducação postural, consciência corporal e reeducação da musculatura do assoalho pélvico através de cinesioterapia, biofeedback e eletroestimulação, além de palestras de orientação sexual, que visam proporcionar o autoconhecimento da mulher sobre seu próprio sistema genital (BARACHO, 2007).

• O presente estudo tem o objetivo de realizar um tratamento fisioterapêutico na disfunção sexual feminina utilizando os recursos de cinesioterapia, cones vaginais e perineômetro como forma de tratamento, e com isso demonstrar mais uma forma de atuação da Fisioterapia, nesse caso, na área da ginecologia.

Apresentação do Quadro Clinico:

• O estudo de caso foi realizado na Clínica de Fisioterapia da Uniamérica, em Foz do Iguaçu – PR, no dia 16/03/09 referente à paciente V.F.L., 36 anos, com diagnóstico clínico de disfunção sexual, e pequena perda urinária aos esforços e diagnóstico fisioterapêutico de diminuição de força da musculatura do assoalho pélvico e dispareunia. A queixa principal foi “dor e flacidez no ato sexual”.

Na história da moléstia atual a paciente relatou que há um ano começou a sentir dor durante o ato sexual, sendo que em fevereiro de 2009 foi procurar um médico ginecologista devido seu marido ter reclamado do desempenho dela durante o ato sexual. Segundo a paciente ele disse que a musculatura vaginal dela estava muito flácida e isso dificultava a penetração, pois ele não percebia muito o contato vaginal. Ela também referiu pequena perda urinária aos esforços, utilizando protetores com pouca frequência.

• Na história da moléstia pregressa consta que há 15 anos a paciente vem realizando tratamento para depressão. Realizou videolaparoscopia (2000) e uma cesariana (2001). Em história familiar, há parentesco materno com câncer renal. História social a paciente é sedentária, não etilista e não tabagista. Na história obstétrica consta G1P0C1A0 e a duração da gestação foi de 09 meses. Na história ginecológica ela relata infecções urinárias constantemente, além disso, a paciente tem tido recorrências de vulvovaginites.

No exame físico, os sinais vitais apresentam PA: 110/70 mmHg; FC: 76bpm; FR:12 rpm; padrão respiratório: misto, com predomínio apical. Na inspeção estática, observou-se que a paciente apresenta boa postura corporal, porém apresentava o posicionamento pélvico em retroversão e a coluna lombar retificada.

• No exame estático observou-se que o sinergismo lombo pélvico estava presente. Nos testes de flexibilidade, verificou-se que ela apresentou boa flexibilidade geral e sua força muscular global estava preservada. Nos testes especiais, a roda da bicicleta apresentou área plana lombar, teste de Adams foi negativo, teste mão-solo 13 cm bilateral, mostrando encurtamento de cadeia posterior.

O resultado do pad-test foi de 3,53g, que é classificada com incontinência urinária leve. O teste de força perineal foi realizado com perineômetro, o resultado inicial foi de 0.6 mmHg, sendo a contração mantida por 3 segundos.

• A Escala Visual Analógica (EVA) da dispareunia (dor durante o ato sexual), foi feita na avaliação com o resultado de 10 (máximo de dor).

Objetivos e Condutas:

Nos objetivos e condutas do tratamento foi preconizada a cinesioterapia para reeducação perineal, visando aumento de força muscular dos músculos do assoalho pélvico (MAP). Segue abaixo a descrição dos exercícios e orientações empregadas para o tratamento dessa paciente:

• Promover a conscientização dos MAP: onde a paciente é informada da localização exata dessa musculatura, pedindo a ela inicialmente que fique com a mão sobre a musculatura, durante a execução dos exercícios. Também foi utilizado o comando verbal para identificação da musculatura, além do uso do perineômetro.
• Promover o fortalecimento dos MAP, com intuito de melhorar a performance sexual e diminuir a perda urinária: através de cinesioterapia associada aos exercícios de Kegel, com contrações de fibras rápidas e lentas. Para esse objetivo utilizou-se bolas de 65 cm e bolas de plástico, além do comando verbal. Utilização de cones vaginais associando exercícios com circuito e esteira. Perineômetro usado como bioffeedback. Um detalhamento desse objetivo:

Aumentar a força de contração rápida e lenta do assoalho pélvico: através da contração e relaxamento da musculatura perineal. Fibras lentas - tônicas: contrair e manter a contração perineal por 10 segundos, divididos em várias séries. Fibras rápidas - fásicas: realizar a contração e relaxamento 10 vezes por várias séries.

• Manter a mobilidade pélvica (sinergismo lombo-pélvico): com anteroversão e retroversão pélvica e lateralização na bola. Durante a execução do exercício a paciente foi instruída a contrair e relaxar a musculatura perineal, ora rapidamente, ora lentamente.
• Promover o fortalecimento de membros inferiores: com exercícios ativos e ativos resistidos utilizando caneleiras e faixa elástica.
• Melhorar a flexibilidade geral: com exercícios de alongamento para musculaturas encurtadas que tenham relação com pelve e MMII, como adutores, isquiostibiais, piriforme, iliopsoas.
• Realizar atividades funcionais: como caminhar, correr, abaixar e levantar, descer e subir escadas, pular. Sempre realizar essas atividades contraindo o assoalho pélvico, e, em alguns momentos simultaneamente ao uso dos cones vaginais.
• Promover a conscientização postural: paciente sentada em frente ao espelho, pedir para ela fechar seus olhos, e perceber se sua postura está correta ou não, orientando o mesmo a organizar sua postura. Feedback postural.
• Promover a correção postural: com posturas mantidas, Isostretching, associando com a contração rápida e a contração lenta da musculatura do assoalho pélvico, sempre cuidando para a paciente não realizar a manobra de valsava. Esse objetivo/conduta é importante, visto que os tratamentos que fazem a reeducação perineal sempre estão envolvidos aos exercícios de reeducação da postura em função do melhor posicionamento da pelve.
• Melhorar o padrão respiratório: proporcionando ao paciente a conscientização diafragmática, com auxílio da mão como feedback.
• Orientar o paciente e o cônjuge: sobre a realização de exercícios domiciliares, incluindo exercícios para fortalecimento perineal domiciliar (Kegel) e estímulo sensorial utilizando absorvente interno.

Resultados e Discussões:

• Foram realizados sete atendimentos de 50 minutos cada, e a paciente relatou melhora no seu quadro clínico. Segundo Ferreira, Souza e Amorim (2007), em um estudo realizado no Brasil, com 1219 mulheres, foi observado que 49% tinham pelo menos uma disfunção sexual, sendo 26,7% disfunção do desejo, 23% dispareunia e 21% disfunção do orgasmo. No presente estudo essa paciente apresentava dispareunia e flacidez muscular, comprovada pelo perineômetro.

Em relação ao quadro de vulvovaginite apresentado no início do tratamento, a paciente iniciou tratamento médico, tendo resolvido o caso nos primeiros dias de tratamento, após isso houve relato de diminuição da dispareunia.

• A conscientização da contração do assoalho pélvico é difícil de ser compreendida. Muitos autores concordam que 30 a 50% das mulheres são incapazes de realizar a contração correta dos MAP espontaneamente. O comando verbal correto no início do tratamento facilita essa conscientização. Incluir, nas sessões de reeducação perineal, exercícios de posicionamento da bacia e da coluna, associados a um trabalho de respiração diafragmática são extremamente necessários ao tratamento fisioterapêutico para disfunções sexuais (MATHEUS et al. 2006). O tratamento fisioterapêutico proposto para essa paciente preconizou também a mobilidade pélvica, além de melhora do padrão respiratório, corroborando com a colocação do autor Matheus.

Em relação ao uso dos cones vaginais, a paciente começou utilizando o cone mais leve de cor rosa; na sessão seguinte conseguiu manter o de cor amarela e na terceira sessão o de cor bege, porém esse não foi mantido por muito tempo. Na quarta sessão ela retornou para o amarelo, e nas sessões seguintes conseguiu o bege.

• O cone de peso adequado, ao ser inserido na vagina, tende a cair, causando a sensação de perda do mesmo, o que vai promover um feedback sensorial, levando os músculos do assoalho pélvico, que circundam o cone, a se contraírem. Visando ao recrutamento das fibras musculares do tipo I e II, essa modalidade terapêutica pode ser usada enquanto a paciente realiza suas atividades de vida diárias (AVD’s) (MATHEUS et al. 2006). No caso dessa paciente, durante o atendimento na clínica utilizou-se o cone enquanto ela fazia a caminhada na esteira e durante os exercícios funcionais, realizados com o circuito de obstáculos, por 15 minutos. Em seu domicílio a paciente foi orientada a realizar esse tipo de exercício utilizando um absorvente interno. Ela puxava a corda que sustenta o absorvente e com a força dos MAP, ela o segura para que não saia do introito vaginal.

O perineômetro foi utilizado tanto como biofeedback como tratamento. Ele possui três escalas: a fácil, média e difícil. Cada escala tem uma numeração própria, que é medida através da captação da pressão dos MAP pelo eletrodo (medido em mmHg). O valor máximo da escala fácil é de 2,9mmHg, o da escala média é de 11,6mmHg e o da escala difícil é de 46,4mmHg.

• Segundo Medeiros e Braz (2004) as mulheres com pressão vaginal inferior a 30mmHg apresentam disfunção sexual, sendo de grande importância avaliar o grau de pressão vaginal para que um tratamento adequado e um equilíbrio sexual da mulher ocorra. Portanto, vê-se a necessidade de uma medição do grau de pressão da musculatura perineal para assim podermos fazer uso do tratamento fisioterapêutico e avaliar os efeitos do fortalecimento perineal sobre a vida sexual feminina. Na avaliação de nossa paciente, obteve-se o resultado de 0,6mmHg na avaliação e na última sessão realizada atingiu-se o valor de 11,2mmHg. Pode-se perceber que a paciente apresentou um aumento gradual de força do assoalho pélvico, porém ainda não chegou a 30mmHg.

Em contrapartida ao estudo citado no parágrafo anterior, Quark (2002) apud Kissula (2005) explicam que o perineômetro registra todo e qualquer aumento da pressão intra abdominal, não distinguindo as contrações dos músculos do períneo e dos músculos acessórios, o que torna os valores obtidos não confiáveis, interferindo, portanto na fidedignidade do resultado deste estudo. Isso é observado na prática, porém ainda que o método não seja totalmente confiável ainda representa uma importante ferramenta para uso do fisioterapeuta.

• Os exercícios de contração do assoalho pélvico têm auxiliado milhares de mulheres da prevenção e no tratamento de diversas patologias que envolvem a flacidez do mesmo (PETRICELLI, 2003). Os exercícios de Kegel consistem em contrações da musculatura perineal, o qual verificou que muitas de suas pacientes começaram a experimentar maior capacidade de sentir orgasmo, em conseqüência destes exercícios (JUNCKLOS, 2005). 

A partir dessas comprovações, segue o resultado da paciente que através de aplicações de exercícios de Kegel por pelo menos 02 vezes por semana durante 20 minutos, além das outras técnicas, tem contribuído para grande melhora do quadro de fraqueza da musculatura do assoalho pélvico.

Outras Considerações:

• Em relação a este estudo foi possível observar que a fisioterapia na área ginecológica tem grande importância na vida sexual, pois proporciona maior qualidade de vida às mulheres com disfunções, já que o sexo trás um bem-estar físico e emocional, positivando o ego. Com o presente estudo pode-se concluir que é possível obter resultados significativos na sexualidade feminina através dos recursos utilizados pelos fisioterapeutas.

Verificou-se que o acompanhamento através dos registros do perineômetro, a paciente adquiriu uma melhor consciência da musculatura perineal, assim atingindo melhor desempenho no treino dos músculos e ganhando força do assoalho pélvico.

• Por fim, a fisioterapia pode evoluir muito mais nesta área, sendo que, para isso acontecer, deve-se realizar mais pesquisas sobre as disfunções que ocorre na mulher. Assim desenvolvendo maior qualidade de vida nessas mulheres.

A dispareunia é um sintoma importante que pode trazer além de consequências físicas, importantes consequências de cunho psicológico devido o comprometimento do relacionamento sexual.