A Constipação Intestinal - (Prisão de ventre)

Ela é um problema tão comum – principalmente entre as mulheres – que algumas empresas de produtos lácteos investem pesado em um tipo de marketing de produtos direcionados especificamente para isso

Barriga inchada, indisposição, mau humor, cólicas... 

Esses são apenas alguns dos efeitos de uma má digestão. A prisão de ventre (intestino preso ou constipação) afeta principalmente as mulheres e pode ser causada por sedentarismo, má alimentação, baixa ingestão de líquido, estresse, uso de medicamentos, doenças inflamatórias do intestino, entre outros fatores. 

• A prevenção e o tratamento do intestino preso começam com as mudanças nos hábitos de vida. É essencial cuidar do cardápio diário, consumindo alimentos ricos em fibras e bebendo bastante líquido. É aí que a linhaça entra! “O funcionamento intestinal é beneficiado pelo consumo de linhaça. Seu alto teor de fibras insolúveis aumenta o bolo fecal e favorece os movimentos do intestino”, explica a nutricionista Lilian Speziali. Função das fibras 

Quando consumimos linhaça, suas fibras se mantêm intactas durante a digestão até o intestino. É lá que elas vão agir.

• “As fibras absorvem água, formando fezes mais macias e de fácil eliminação, tornando o trânsito intestinal mais fácil”, afirma a nutricionista Greice Caroline Baggio. O efeito pró-digestão da linhaça vem do consumo das sementes integrais. A farinha de linhaça, por ser preparada com o alimento inteiro, também é rica em fibras, diferente da farinha branca de trigo, por exemplo, que passou por processos de refinamento. 
• “A farinha refinada torna o bolo fecal endurecido e de difícil eliminação. Já as fibras dos alimentos integrais alimentam a flora intestinal e contribuem para os movimentos peristálticos”, acrescenta Greice. É preciso funcionar! 

O ritmo normal de evacuação é de 3 vezes por semana até 3 vezes por dia. Depende de cada pessoa – se alguém está acostumado a ir ao banheiro todos os dias, pode ser que se sinta mal com a ausência de apenas um dia. Mudança de ambiente e não respeitar os avisos do corpo, além dos fatores já citados, influenciam na prisão de ventre aguda (que acontece de forma repentina e não necessita de tratamentos médicos). Já a prisão de ventre crônica pode durar mais de um mês e, junto com as mudanças nos hábitos diários, o médico poderá receitar medicamentos. 

• O importante é ficar atento aos sintomas (como dores no baixo-ventre e fezes endurecidas), pois a prisão de ventre pode ser grave e causar desde problemas simples como acnes e mau humor até doenças mais graves, como hemorroidas e câncer de cólon. Quando o intestino não funciona corretamente, as toxinas permanecem no organismo por muito tempo, interferindo no equilíbrio do corpo todo. Mantenha a disciplina O consumo regular de linhaça é capaz de auxiliar na prevenção e no combate ao problema, porém, a semente sozinha 

Não é uma doença mas sim um sintoma, como tal pode ser mais ou menos relevante conforme as circunstâncias. Do ponto de vista do doente a obstipação pode ser considerada como: defecação com esforço, emissão de fezes duras, incapacidade de defecar quando desejam, defecação pouco frequente. Do ponto de vista clínico o conceito está mais consolidado desde que foi possível estabelecer os Critérios de Roma:

• Considera-se que sofrem de prisão de ventre, nos indivíduos que não tomam laxantes, a ocorrência de das seguintes alterações durante pelo menos 4 meses: menos de 3 defecações /semana, fezes duras em> de 25%, sensação de evacuação incompleta em > de 25%, esforço excessivo em> de 25%, necessidade de recorrer à manipulação digital para facilitar. Há múltiplas causas de obstipação, muitas delas ainda mal compreendidas:

Alterações que perturbam os movimentos do intestino: ingestão insuficiente de fibras e líquidos, síndrome do intestino irritável, doenças do sistema nervoso (lesão do cordão da coluna vertebral, doença de Parkinson, esclerose múltipla, trânsito intestinal muito lento, medicamentos, doenças psiquiátricas (depressão).

Alterações que afetam o chamado “pavimento pélvico” (conjunto de estruturas

anatômicas que limitam o tronco humano por baixo e que incluem o canal anal, órgãos sexuais e urinários).

• A obstipação aparece muitas vezes associada à ocorrência de vários factores e situações de risco: idade acima dos 55 anos, mobilidade limitada, cirurgia abdominal ou do pavimento pélvico recente, insuficiente ingestão de fibras e líquidos, polimedicação (em especial nos mais idosos), doenças gerais, do sistema nervoso, etc, doenças em estado muito avançado, viagens, antecedentes de obstipação crônica, gravidez tardia, crianças. 

De uma forma geral devemos alertar para determinados aspectos como o início súbito, a alteração do padrão de defecação habitual, a ocorrência associada a outras alterações como emissão de sangue pelo ânus, anemia, perda de peso, um exame para pesquisa de sangue oculto nas fezes positivo que justificam o recurso a cuidados médicos.

• O tratamento da obstipação é sintomático, deve começar-se sempre por medidas simples a nível dos hábitos e dieta (exercício físico regular, dieta rica em fibras, adequado consumo de líquidos), sempre que for possível parar ou substituir os medicamentos que podem provocar obstipação e só depois recorrer a medicamentos especificamente para a obstipação, sendo que o uso prolongado de laxantes não tem habitualmente riscos e não torna o intestino mais “preguiçoso”. 

Existem várias opções terapêuticas disponíveis que devem ser selecionadas sob orientação Médica. Seja qual for a escolha, desde a mudança de hábitos e dieta isolados, até aos produtos farmacêuticos disponíveis, deverão ser mantidos no tempo para assim obter um resultado favorável a longo prazo.

A experiência revela-nos que a mudança de hábitos mantida é difícil, por outro lado a não comparticipação dos laxantes pelos sistemas de saúde desincentiva o seu uso, mas a única forma de ultrapassar a prisão de ventre é através da persistência. 

Na atualidade, deve-se apostar na prevenção, sempre que possível, assim é aconselhável:

• Alimentação equilibrada incluindo cereais integrais, vegetais e fruta frescos.
• Beber bastantes líquidos.
• Fazer exercício físico regular
• Não ignorar, nem contrariar a vontade de defecar e despender tempo
• suficiente nesta função.

Na língua portuguesa, o termo “constipação” tem duplo significado: indica resfriado, obstrução nasal, ou indica prisão de ventre. Por esta razão, quando este termo é empregado em gastroenterologia, deve ser seguido do termo intestinal. Em português, o termo “obstipação” tem significado único de prisão de ventre e, portanto, pode ser usado sem a complementação da palavra “intestinal”, porém ele é pouco usado pelos médicos brasileiros. O uso do termo constipação para indicar o estado mórbido de redução de evacuação é um legado da língua inglesa, e que se fixou na linguagem médica brasileira.

Este preâmbulo serve de introdução para alguns comentários a respeito do artigo “Constipação em lactentes: influência do tipo de aleitamento e da ingestão de fibra alimentar” de autoria de Aguirre e col., publicado neste número do Jornal de Pediatria.

• De acordo com DiLorenzo, o termo “constipation” indica um sintoma, e não uma doença, pois acompanha várias situações clínicas, como hipotiroidismo, malformações anorretais, doença de Hirschsprung, etc. Entretanto, pode ocorrer um quadro de constipação intestinal de evolução crônica sem que se consiga estabelecer uma causa orgânica, metabólica ou endócrina, e este quadro recebe o nome de constipação intestinal crônica inespecífica (CICI).

Os autores do trabalho em foco não utilizam esta nomenclatura, mas, pela seleção dos pacientes, conclui-se que as crianças, nas quais foi observado hábito intestinal do tipo constipado, pertenciam a essa categoria de constipação intestinal crônica inespecífica.

• Deste trabalho serão comentados dois pontos: a valorização do exame visual das fezes e do padrão evacuante evolutivo com a idade, e a ação protetora do leite humano em relação à CICI.

Um número elevado de mulheres que sofrem com a prisão de ventre ou intestino preso é muito grande. Existem casos de pessoas ficarem um, dois, três, ou até mais dias sem ir ao banheiro

Aspectos morfológicos fecais e padrão evacuante evolutivo:

• O exame morfológico visual das fezes realizado pela mãe, em confronto com um quadro ilustrando as diferentes formas de fezes, mostrou que é possível estabelecer um diagnóstico de constipação intestinal quando associado à informação de alterações sensoriais durante o ato evacuativo.

Vários autores já empregaram tal método, inclusive para outras doenças. Furukava, no Japão, elaborou um atlas com essa finalidade. Na falta de uma tabela ilustrativa, o pediatra poderá substituí-la pela visão direta das fezes, solicitando à mãe que traga as fezes para ele mesmo analisar visualmente e poder, também, nos casos de referência à sangramento, quebrar a massa fecal e verificar se o sangue é só superficial, indicando sangramento baixo, ou se está dentro da massa, indicando sangramento alto.

• O aspecto cibaloso das fezes ocorre quando o colo todo se apresenta espástico, e as fezes ficam retidas nas saculações do colo e vão adquirindo aspecto globoso, e depois se tornam endurecidas, caracterizando a constipação do tipo espástica, diferente da constipação por dificuldade de via de saída, na qual as fezes ficam retidas no sigmoide e no reto, e formam grossos cilindros de expulsão difícil, e que podem entupir o vaso sanitário.

Vale lembrar que as fezes são o marcador natural da função digestiva, e muitas informações importantes são perdidas pela omissão de seu exame macro e microscópico.

• Além do aspecto das fezes, deve ser levado em conta o padrão evacuativo normal das crianças que, como foi citado no trabalho, sofre modificações desde o nascimento até os períodos etários mais avançados. Excelente revisão de Weaver mostra que, de um modo geral, nos primeiros 14 dias de vida, a criança evacua entre duas a sete vezes por dia. 

No 5º mês, essa freqüência se reduz para uma a três vezes; ao redor do 2º ano essa freqüência se estabiliza em uma vez e, no período senil, pode a exoneração ocorrer em dias alternados. Mas, evidentemente, o padrão normal deve ser considerado individualmente. A mudança de consistência das fezes de líquida para firmes, assim como a redução no número de evacuações é resultado do amadurecimento das funções digestivo-absortivas do intestino, assim como sua atividade motora. 

• Essa tendência natural de redução de freqüência de exoneração com a idade é fator predisponente à instalação de constipação intestinal quando o indivíduo é submetido a erros alimentares, ou ao enfrentar situações de impacto biopsicossocial de efeito somatizante obstipante.

A ação protetora do leite humano:

• A presença de fezes líquidas ou moles na criança que recebe amamentação exclusiva é fato bem conhecido e já devidamente esclarecido.

Assim, de acordo com o trabalho de Quinlan e col., a dosagem de ácidos graxos saponificados ligados ao cálcio, formando complexos insolúveis nas fezes de criança com aleitamento artificial, apresentavam valores muito altos e diretamente relacionados com o grau de dureza dessas fezes. Nas crianças com amamentação natural, esses ácidos graxos saponificados eram ausentes ou com valores muito baixos, não sendo encontrados complexos insolúveis, fato que pode explicar a consistência mole das fezes dessas crianças. 

• A digestão e absorção das gorduras do leite humano são quase totais em razão da existência, no leite humano, da lipase, estimulada pelos sais biliares e pela constituição das gotículas de gorduras, ricas em colesterol e ácidos graxos de cadeia longa polinsaturados.

Este trabalho comprovou, também, uma alta concentração de carboidratos complexos nas fezes dessas crianças, nas quais um terço do peso seco fecal era constituído por carboidratos. O efeito osmótico destes carboidratos deve ter contribuído para o aumento de água luminal e, conseqüentemente, para a formação de fezes fluidas.

• Entretanto, no trabalho em foco, 4,5% das crianças menores de 6 meses e com amamentação exclusiva apresentaram constipação intestinal. Esse valor, embora sem significado estatístico, é importante sob ponto de vista clínico, pois essas crianças representam uma minoria não protegida pelo leite humano. Por quê?

Outras considerações:

• A constipação intestinal crônica inespecífica é resultante da ação de múltiplos fatores ainda não totalmente estabelecidos, mas é indubitável que um deles é a predisposição individual para sua instalação. Isso ficou claro pelo índice de 4,5% de crianças menores de 6 meses com amamentação e com constipação intestinal, e pela presença de 31 crianças com idade entre 6 a 24 meses que se apresentavam obstipadas, embora estivessem ingerindo quantidades de fibra igual ao grupo não obstipado.

A capacidade absortiva do colo é muito variável entre os indivíduos. Devroede e Soffié, em trabalhos de perfusão do colo de adultos com constipação intestinal, demonstraram que nestes últimos essa capacidade era significativamente maior do que nos do grupo controle.

• Pereira e Barbieri também observaram, indiretamente, essa possibilidade, pois, realizando provas de absorção de açúcares através de curva glicêmica, em crianças obstipadas, acharam que 38% delas eram não absorvedoras de sacarose, e 82% não absorvedoras de lactose. Possivelmente, nestas crianças, o excesso de água luminal decorrente da pressão osmótica exercida pelos açúcares não absorvidos foi transportado para o meio interno pela mucosa cólica graças à sua alta capacidade absortiva. 

Evidentemente, não se pode aceitar que, obrigatoriamente, este fator de predisposição seja esta capacidade absortiva aumentada, mas poderá ser qualquer outro fator ligado ou às características diferenciadas da atividade motora, ou vinculado a alguns entero-hormônios com ação sobre a motilidade intestinal.

• Esses fatores podem ocorrer apenas em determinados indivíduos, que serão aqueles que desenvolverão a obstipação. A expectativa é de que futuras pesquisas elucidarão essas dúvidas, auxiliando no tratamento desta entidade.

Causas:

• Uma alimentação pobre em fibras e rica em gorduras é a causa mais frequente. A falta de líquidos torna as fezes mais duras e difíceis de expelir. Uma vida sedentária e a falta de exercício físico podem também provocar obstipação. A repressão do reflexo natural (por não querer usar os sanitários públicos, devido ao stress ou ao facto de se estar demasiado ocupado) é outra causa possível. As alterações drásticas de ambiente ou rotina (por exemplo, devido a uma viagem) também podem causar uma prisão de ventre transitória. 

As grávidas, provavelmente devido à pressão do útero sobre os intestinos e às alterações hormonais, também sofrem, frequentemente, de obstipação. O uso excessivo de laxantes pode criar habituação e levar o intestino a ficar “preguiçoso”. Alguns medicamentos provocam prisão de ventre (ver em baixo). 

• A síndrome do cólon irritável causa espasmos abdominais que alteram a velocidade do trânsito intestinal. Pode haver alternância entre diarreia e prisão de ventre. Geralmente, este problema agrava-se com o stress. Problemas ao nível do cólon e do recto, tais como hemorróidas ou fissuras, tornam, por vezes, a expulsão das fezes muito dolorosa, o que pode levar a um adiamento da defecação.

As hemorróidas e as fissuras também podem ser uma consequência da prisão de ventre. Obstruções intestinais, cicatrizes ou aderências resultantes de uma cirurgia abdominal, um tumor ou um cancro podem provocar uma compressão nos intestinos ou no recto, causando prisão de ventre. 

• Algumas doenças específicas podem tornar o trânsito das fezes do cólon, recto e ânus mais lento, originando prisão de ventre. Entre estas doenças, contam-se certas perturbações hormonais (diabetes, problemas de tiroide, etc.), algumas doenças neurológicas ou musculares (por exemplo, esclerose múltipla, doença de Parkinson, etc.) e outras doenças como, por exemplo, o lúpus.

Há várias possíveis causas para a ocorrência de uma prisão de ventre no indivíduo, já tendo-se apontado até 13. Tomando-se como base o ambiente industrial ocidental atual, as causas mais comuns são má alimentação, tanto no que diz respeito a carência de fibras quanto de líquidos, e influência ativa no ciclo de evacuação, i.e. a ocorrência de postergação do momento de evacuar para não ocorrer a interrupção de algum trabalho ou para se evitar banheiros públicos. A presença de fibras é importante para a evacuação, tendo em vista que sua ausência dificulta o deslocamento dos alimentos pelo intestino, enquanto a água ajuda a manter as fezes mais hidratadas, também facilitando o deslocamento. 

• A falta de atividade física também é contada como possível causa, muito embora não se sabe exatamente o porquê. Outras causas incluem: efeito colateral de algum medicamento, estresse, depressão, doenças relacionadas ao cólon ou a o reto, ansiedade e pouco consumo de frutas e verduras.

Sintomas:

• A prisão de ventre aparecer subitamente e sem explicação aparente; - os sintomas persistirem durante mais de três semanas, apesar da adoção de medidas para corrigir o problema (ver A fibras e água!); - os sintomas forem muito fortes e/ou incapacitantes com espasmos ou dores abdominais; - a prisão de ventre for alternada com diarreia; - houver sangue nas fezes; - ocorrer alguma complicação (por exemplo, hemorróidas ou fissuras anais) resultante da prisão de ventre; - emagrecer sem razão aparente; - a prisão de ventre for acompanhada de vômitos.

Diagnósticos:

• Na maioria dos casos, não são necessários muitos exames. A história clínica e um exame físico, que pode incluir o toque retal (o médico insere um dedo enluvado no recto para fazer a palpação), são, normalmente, suficientes para traçar o diagnóstico e sugerir um tratamento eficaz. 

Dependendo da gravidade da prisão de ventre, da presença de sinais de alerta ou da idade do paciente, o médico poderá decidir realizar alguns testes de diagnósticos, entre os quais: - análise ao sangue, para a eventual detecção de anemia ou de problemas de tiroide; -

- análise às fezes, para verificar se não têm sangue oculto, invisível a olho nu; - uma reto sigmoidoscopia, através da introdução de uma sonda munida de uma micro-câmara e de uma luz para examinar o recto e o cólon; - uma colonoscopia, técnica semelhante à anterior mas com uma sonda mais comprida e com a possibilidade de remover uma pequena amostra do tecido intestinal para análise; - uma radiografia de contraste, com a introdução de um líquido opaco nos intestinos (designado clister opaco), de forma a examinar os contornos do recto e do cólon. - 

Pode, ainda, ser efetuado um estudo do trânsito colo retal e da função ano retal, para detectar problemas de motilidade (faculdade de mover-se) dos músculos responsáveis pela expulsão das fezes. Este exame só muito raramente é necessário.

Tratamentos:

• Os medicamentos que podem provocar prisão de ventre (por exemplo, analgésicos, antiácidos que contenham alumínio, antidepressivos, suplementos de ferro, alguns diuréticos e anti-histamínicos, antiepilépticos, etc.). Assim, se tiver prisão de ventre quando estiver a seguir algum tratamento com medicamentos, leia, atentamente, o folheto informativo. 

Peça conselho ao seu médico ou farmacêutico. De qualquer forma, para resolver este problema, nunca interrompa o tratamento nem tome laxantes sem, primeiro, consultar o seu médico.O tratamento da prisão de ventre, geralmente, consiste em corrigir as causas da irregularidade intestinal, como por exemplo.

• Comer alimentos ricos em fibras, como cereais, frutas frescas e vegetais. As fibras amolecem as fezes de uma forma natural. Alguns tipos de fibras absorvem a água como uma esponja, tornando as fezes mais maleáveis e de fácil evacuação. Aumentar a ingestão de líquidos. 

Evitar o estresse:

• Aliado a essas medidas, podem ser usados também produtos naturais, como chás, ou industrializados, como o leite de magnésia, mas deve-se ter muito cuidado com os laxantes, pois eles podem causar sérios danos à saúde. Também deve ser observada a necessidade de se combater a doença e não seus sintomas.

Eliminar ou cortar o chocolate por causa da constipação é uma decisão que deve ser avaliada individualmente, pois ele pode tanto causar prisão de ventre como também ajudar algumas pessoas constipadas. Segundo estudo de 2005, pessoas que já têm intestino irritável são mais propensas a afirmar que o chocolate causa o problema.