Leucorreia ou vaginite - (O corrimento vaginal)

Leucorreia ou vaginite 

• A leucorreia (ou corrimento vaginal) é também chamado de vaginite ou vulvovaginite. São as alterações caracterizadas por um fluxo vaginal anormal, geralmente com volume aumentado, podendo ter ou não cheiro desagradável, irritação, coceira ou ardência na vagina ou na vulva e vontade de urinar freqüentemente. 

É um dos problemas ginecológicos mais comuns e uma das causas mais freqüentes de consulta ao ginecologista.

• É normal haver corrimento vaginal durante os anos reprodutivos. Ela é proveniente da secreção das glândulas cervicais e das glândulas de Bartholin, da descamação das células vaginais e das bactérias presentes na flora vaginal. Nesta fase, a vagina normalmente é resistente às infecções, pois seu epitélio é muito resistente e o seu meio é muito ácido, inibindo o crescimento excessivo dos patógenos.

O muco cervical e o fluxo menstrual são alcalinos, assim como a excitação, a relação sexual e o stress, o que causa um aumento do pH vaginal, podendo predispor à vaginite. Na infância são comuns as vulvovaginites inespecíficas causadas por uma higiene inadequada e pela maneira incorreta de realizar a higiene após evacuar. 

• Após a menopausa, há decréscimo na produção de estrógenos, ocorrendo uma modificação no epitélio vaginal, que novamente se torna suscetível às agressões externas. Alguns produtos químicos encontrados em sabões, sabonetes, absorventes e substâncias perfumadas podem causar irritação e desconforto.

O corrimento vaginal é uma das preocupações mais frequentes entre as mulheres, principalmente, nas que estão em idade reprodutiva. Por constrangimento ou medo, antes de procurar o médico, as pacientes com sintomas vaginais freqüentemente recorrem à automedicação ou ao aconselhamento no balcão da farmácia, o qual nem sempre é realizado pelo farmacêutico.

• A secreção vaginal é uma resposta fisiológica do organismo feminino. Quando não existe processo patológico envolvido, a secreção vaginal apresenta-se de cor clara ou branca, sendo composta de líquidos cervicais, podendo variar na quantidade e no aspecto, dependendo do período do ciclo menstrual. 

No entanto, quando algum processo infeccioso ou inflamatório encontra-se presente, as características da secreção modificam-se, caracterizando o corrimento vaginal (SHIMP, 2002; BATES, 2003).

• Colher a história da paciente como início, fase do ciclo menstrual, duração, cor, odor, história sexual ou uso concomitante de medicamentos, pode auxiliar no reconhecimento da causa e no tratamento adequado do corrimento vaginal.

Etiologia da doença:

Infecções sexualmente transmissíveis Das infecções sexualmente transmissíveis, a infecção por Chlamydia trachomatis é a mais comum (DANIEL; ROBINSON, 2002). A clamídia é um parasita intracelular que infecta o epitélio do canal endocervical e a uretra (BATES, 2003). 

Cerca de 80% das pacientes infectadas por clamídia é assintomática (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002), mas se os sintomas existem, estes manifestam-se de 1 a 3 semanas após a infecção, como um corrimento vaginal purulento, sangramento póscoital ou inter-menstrual, dor abdominal baixa e dispareunia (DANIEL & ROBINSON, 2002; BATES, 2003).

• A infecção por clamídia não tratada pode levar a sequelas importantes, como gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica e até infertilidade. Por este motivo, e, pelo fato de que a sintomatologia assemelha-se a outras doenças vaginais, o diagnóstico laboratorial se faz necessário (DANIEL & ROBINSON, 2002; BATES, 2003). Antígenos bacterianos podem ser detectados por imunofluorescência ou métodos imunoenzimáticos (MACSEEN & RIDGWAY, 1998; BATES, 2003).

A azitromicina (1 gr) em dose única, aumenta a aderência das pacientes e constitui o tratamento de escolha para gestantes (WEHBEH et al., 1998). No entanto, a doxiciclina é mais barata e apresenta a mesma efetividade que a azitromina (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002).

• Os parceiros sexuais devem ser encaminhados para a avaliação e tratamento, e as relações sexuais devem ser evitadas até o final da terapia e estabelecimento de cura (DANIEL & ROBINSON, 2002).

A Neisseria gonorrhoeae é um diplococo gram-negativo que infecta os sítios de contacto sexual como o endocérvix, a uretra e o reto. O período de incubação do gonococo é de 5 a 7 dias. Na maioria das vezes, a infecção é assintomática na mulher, mas pode aparecer um corrimento vaginal espesso e purulento. A infecção não tratada pode evoluir para doença inflamatória pélvica (BATES, 2003). 

O diagnóstico laboratorial de rotina da gonorréia se faz pela microscopia, coloração de Gram e cultura (MACSEEN & RIDGWAY, 1998).Infecções por N. gonorrhoeae podem ser tratadas com ceftriaxona ou ciprofloxacina (ZAMITH & BACARAT, 2001; BATES, 2003). 

• Como cerca de 45% das pacientes com gonorréia está também infectada com clamídia, o tratamento indicado para clamídia, por exemplo azitromicina (1 gr) dose única, deve ser concomitantemente instituído (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002). Na gravidez, as quinolonas são contra-indicadas, mas as cefalosporinas podem ser usadas com segurança.

Um corrimento vaginal abundante, delgado, espumoso e mal cheiroso, de cor acinzentada, amarelada ou esverdeada, constitui o principal sintoma da infecção por Trichomonas vaginalis em 70% das mulheres (HAEFNER, 1999; CULLINS et al., 1999 apud SHIMP, 2002). 

• Nos homens, a prevalência é muito menor, provavelmente, porque a infecção é benigna e assintomática (REY, 2001). A via primária de transmissão é o contacto sexual, com um período de incubação entre quatro e 20 dias após a exposição ao protozoário.

Fatores predisponentes para a transmissão do tricomonas incluem múltiplos ou novo parceiro sexual, ausência de barreiras contraceptivas e presença de outras doenças sexualmente transmissíveis (SHIMP, 2002).

• O diagnóstico da tricomoníase em mulheres é baseado nos sintomas que a paciente apresenta, no exame pélvico e na avaliação laboratorial do corrimento vaginal. A paciente pode apresentar coceira, eritema vulvar, erosões na cérvix (“cérvix morango”) e linfadenopatia localizada. O pH do corrimento vaginal é geralmente maior que 4,5 e o exame microscópio revela a presença de leucócitos e tricomonas flagelados. 

A adição de hidróxido de potássio (KOH) 10% ao corrimento pode produzir um característico “odor de peixe” (DANIEL & ROBINSON, 2002; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002).

• A tricomoníase requer tratamento sistêmico já que o protozoário pode ser encontrado no meio não vaginal, como na uretra e glândulas peri-vaginais, causando inflamação destes tecidos (DANIEL & ROBINSON, 2002). 

O metronidazol em dose única é a melhor opção terapêutica (Tabela 2). A resistência aos imidazólicos é relativa e dose-dependente; portanto, se ocorre falha do tratamento basta repeti-lo, usando doses ou tempo de duração maiores (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002). 

Os parceiros devem ser avaliados e também tratados (ZAMITH & BARACAT, 2001).

• Em grávidas, a tricomoníase está associada com a ruptura de membrana, parto prematuro e retardo no crescimento intrauterino (DANIEL & ROBINSON, 2002). O tratamento farmacológico adequado é metronidazol em dose única.

Infecções genitais

Outras infecções:

Vaginose bacteriana:

• A vaginose bacteriana é a causa mais comum de corrimento vaginal em mulheres em idade reprodutiva. É caracterizada por um crescimento anormal de bactérias anaeróbias como Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus, Mobiluncus, Prevotella, Bacteroides e Micoplasma hominis, com concomitante diminuição de lactobacilos da flora normal (DANIEL & ROBINSON, 2002; SHIMP, 2002; BATES, 2003).

Os lactobacilos produzem o ácido lático através da glicólise, e assim mantém o pH vaginal ácido. A alcalinização repetida da vagina, que pode ser resultante de intercursos sexuais freqüentes, uso de duchas vaginais ou período pré-menstrual, favorece a alteração da flora bacteriana vaginal (SOPER, 1998). O “odor de peixe” pode aparecer por causa da produção de aminas pelo metabolismo aeróbico (BATES, 2003).

• A vaginose bacteriana não é considerada uma infecção sexualmente transmissível, uma vez que o tratamento do parceiro não diminui a freqüência ou o intervalo das recorrências. Por outro lado, a freqüência é maior nas mulheres com maior número de parceiros sexuais, sendo rara nas sexualmente inativas (PORTO, 2000).

Metade das mulheres com vaginose bacteriana são assintomáticas (CULLINS et al., 1999 apud SHIMP, 2002). 

• Mas, sintomas comuns incluem, corrimento vaginal delgado, homogêneo e geralmente de cor branca, acinzentada, amarelo-esverdeada. Coceira, inflamação e irritação podem ocorrer em cerca de 15% das mulheres (CULLINS et al. 1999; SHIMP, 2002).

O diagnóstico da vaginose bacteriana baseia-se no pH, sempre maior que 4.5, e na presença de células indicadoras ou “clue cells” no exame do corrimento. Por ser uma infecção superficial onde a inflamação está ausente, a presença de leucócitos pode indicar outras infecções, tais como a tricomoníase (BATES, 2003).

• O objetivo do tratamento é restabelecer a flora vaginal e aliviar a sintomatologia. Como medidas gerais, preconiza-se abstinência sexual e utilização de duchas vaginais com peróxido de hidrogênio a 1,5 % (ZAMITH et al., 2001). O tratamento farmacológico consiste em metronidazol ou clindamicina, nas formulações oral ou tópica. O tratamento do parceiro sexual não tem mostrado benefícios nem redução das recorrências (SOBEL, 1998; DANIEL & ROBINSON, 2002; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002).

Pacientes que estão fazendo uso do metronidazol devem ser instruídas a abster-se do álcool, durante a terapia, e por três dias após a suspensão do tratamento, para se evitar a possibilidade de efeito tipo dissulfiram (DANIEL & ROBINSON, 2002). Pacientes que estão usando clindamicina creme devem ser informadas que, por se tratar de um creme a base de óleo, a efetividade de preservativos e diafragmas pode ser comprometida (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002).

• Em mulheres grávidas a vaginose bacteriana está associada com a ruptura de membrana, parto prematuro e recém nascidos com baixo peso (SOBEL,1997). 

A terapêutica sistêmica com metronidazol deve ser evitada no primeiro trimestre da gestação (BATES, 2003), no entanto, existindo indicação o metronidazol ou clindamicina, podem ser utilizados com sucesso (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002).

Candidíase vulvovaginal:

• A candidíase vulvovaginal (CVV) também referida como monilíase é a segunda infecção vaginal mais comum (SHIMP, 2002). Diversas espécies de Candida podem ser isoladas da vagina de 10-20% das mulheres em idade reprodutiva e 30-40% das mulheres grávidas (BATES, 2003). 

Aproximadamente 80-90% dos casos de CVV são causados pela Candida albicans. Outras espécies como Candida não albicans, Candida tropicalis e Candida glabrata, são mais raras e mais resistentes ao tratamento farmacológico (SOBEL, 1997; DANIEL & ROBINSON, 2002).

• A CVV não é considerada uma doença sexualmente transmissível, visto que pode acometer mulheres celibatárias e que a Candida albicans faz parte da flora vaginal (PORTO, 2000). No entanto, freqüentemente a CVV é diagnosticada em mulheres com outras doenças sexualmente transmissíveis que apresentam corrimento vaginal (DANIEL & ROBINSON, 2002).

Não há fatores predisponentes identificadores para a maioria dos episódios de CVV (SHIMP, 2002), mas gravidez, uso de contraceptivos orais ou estrogênio na pós-menopausa, uso de dispositivo intra-uterino ou outras e barreiras contraceptivas, o diabetes mellitus, dietas ricas em açúcar, tratamento com antibióticos de largo espectro ou drogas imunossupressoras, infecção por HIV, colonização gastro-intestinal e relações sexuais freqüentes ou sexo oral receptivo, são considerados fatores de risco (SOBEL, 1998).

• Os sintomas característicos da CVV são pruridos intensos, eritema vulvar ou vaginal, disúria e sensação de ardência ao urinar (SHIMP, 2002). O corrimento vaginal é branco e espesso, sem odor ofensivo, com aparência de leite coalhado ou queijo tipo cottage. Neste caso, diferente da vaginose bacteriana ou tricomoníase, o corrimento vaginal apresenta-se sem odor repugnante. Os sintomas são mais pronunciados na semana antes da menstruação e melhoram com o início da mesma (SHIMP, 2002; BATES, 2003).

O diagnóstico da CVV é estabelecido através da história da paciente e do exame microscópico do corrimento vaginal que apresenta leveduras e hifas. Na candidíase vulvovaginal, o pH é normal (4–4,5) e o teste do cheiro é negativo (DANIEL & ROBINSON, 2002). A cultura é o teste diagnóstico mais sensível, mas deve ser reservada para aquelas instâncias nas quais os sinais e sintomas estão presentes e o exame direto é negativo para hifas (NAUD et al., 2001).

• A CCV pode ser classificada como complicada ou não complicada (SOBEL, 1998). A CVV não complicada ocorre em cerca de 90% das pacientes e responde prontamente à terapia antifúngica tópica ou oral de curso curto. Em geral, os antifúngicos imidazólicos, aplicados topicamente durante 1-3 dias são os agentes mais efetivos, alcançando taxas de cura clínica em torno de 85-90%, quando comparados com a nistatina, onde a cura se estabelece em 75-80% (SOBEL, 1998). Butaconazol, clotrimazol, miconazol e tioconazol têm espectros de ação similares, sendo que o terconazol tem melhor atividade contra espécies de Candida não-albicans. 

A terapia com agentes orais apresenta taxa de cura ligeiramente melhor que a terapia com antifúngicos tópicos, sendo que a maioria das mulheres prefere a terapia oral pelo conforto da administração (SOBEL, 1998; DANIEL & ROBINSON, 2002; RINGDAHL, 2003). Embora o fluconazol seja o único antifúngico oral aprovado para o tratamento da CVV pela FDA (Food and Drug Administration), o cetoconazol e o itraconazol mostram-se também efetivos nesta condição (DANIEL & ROBINSON, 2002). 

• O tratamento do parceiro não é recomendado, a não ser que ocorra recorrência da CVV (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002).

Na CVV complicada, fatores como sintomas severos, recorrência (mais de 4 episódios por ano), presença de diabetes mellitus, imunossupressão ou infecção por espécies não-albicans estão presentes e requerem terapia mais prolongada (≥7 dias) ou duas doses de fluconazol 100 mg administradas em 72 hrs (SOBEL et al., 2001).

• Na CVV recorrente, após controlados os fatores causais e a instituição da terapêutica medicamentosa prolongada, a profilaxia ou um regime de manutenção deve ser realizado por 6 meses incluindo: fluconazol 150 mg (1 x por semana), cetoconazol 100 mg (1 x ao dia), itraconazol 100 mg (dias alternados) ou aplicação de imidazólico tópico diariamente (SOBEL, 1998; SOBEL et al., 2001).

Para pacientes grávidas, os antifúngicos orais não são recomendados. O tratamento deve ser de pelo menos 7 dias com antifúngicos tópicos como butoconazol, clotrimazol, terconazol ou miconazol (DANIEL & ROBINSON, 2002). 

Vaginite atrófica:

• A vaginite atrófica caracteriza-se por uma inflamação relacionada com a atrofia da mucosa vaginal, secundária a uma diminuição nos níveis de estrogênio (BATES, 2003). 

A vaginite atrófica pode ocorrer na menopausa, período pós-parto, amamentação, mulheres recebendo radio ou quimioterapia ou ainda naquelas que estejam tomam medicação anti-estrogênica (clomifeno e medroxiprogesterona, por exemplo).

• Com a diminuição do estrogênio, o epitélio vaginal torna-se fino e a lubrificação vaginal diminui. Estas alterações levam a uma redução na produção de lactobacilos e um aumento do pH, favorecendo o crescimento de coliformes, levando assim a produção do corrimento vaginal (SHIMP, 2002).

Além da diminuição da lubrificação vaginal, sintomas como irritação vaginal, secura, ardência, coceira e dispareunia podem ocorrer (SHIMP, 2002; BATES, 2003). O corrimento vaginal se apresenta delgado, aquoso, mal-cheiroso, de cor amarelada e ocasionalmente podendo conter sangue (SOBEL, 1997; SHIMP, 2002).

• O objetivo inicial do tratamento da vaginose bacteriana é reduzir ou eliminar os sintomas da secura vaginal, ardência e coceira.Os lubrificantes íntimos têm a capacidade de umedecer temporariamente o tecido vaginal, fornecendo, à curto-prazo, alívio dos sintomas (SHIMP, 2002).

O auto-tratamento é apropriado, quando os sintomas são leves ou moderados e limitados à área vaginal. A vaselina não deve ser usada, pois é de difícil remoção da vagina. Géis lubrificantes solúveis em água são os mais indicados e podem ser aplicados tanto externa quanto internamente. Inicialmente a paciente deve ser instruída a usar uma quantidade generosa de lubrificante (acima de 2 tubos), entretanto a quantidade e a freqüência devem ser específica de acordo com a necessidade individual. 

• Se a paciente estiver tratando a dispareunia, o lubrificante deve ser aplicado tanto na abertura da vagina, quanto no pênis do parceiro (SHIMP, 2002). A prevenção da secura vaginal pode requerer a prescrição de hormônios à base de estrogênio, principalmente se ocorrer durante a menopausa (SHIMP, 2002).

Gravidez:

• Durante a gravidez, a presença de um corrimento vaginal é comum e decorre principalmente da hipertrofia do epitélio vaginal com aumento de células contendo glicogênio (BATES, 2003). Há também maior vulnerabilidade para infecções vaginais, como por exemplo, para a candidíase. A presença de corrimento vaginal purulento, mal-cheiroso, ou sintomas como coceira ou dor abdominal deve ser investigada. 

O tratamento adequado, já especificado anteriormente, pode prevenir complicações maternais e fetais.

O papel do farmacêutico:

• O farmacêutico tem papel importante na prevenção e tratamento do corrimento vaginal. Através do acompanhamento e recomendações, o farmacêutico deve assegurar que a paciente receba a terapia mais efetiva, aconselhar na automedicação e encaminhar para avaliação médica quando necessário.O farmacêutico ainda tem grande responsabilidade na avaliação do potencial de interações entre as medicações prescritas. 

Finalmente, o profissional não deve apenas informar sobre o uso correto da medicação, mas também quanto ao tratamento dos parceiros e educar sobre práticas sexuais seguras e uso adequado de preservativos.

Outras considerações:

• O corrimento vaginal é um sintoma bastante comum nas mulheres, podendo estar associado com doenças sexualmente transmissíveis ou não. É importante estabelecer a causa do corrimento vaginal, para que o tratamento seja adequado. 

O farmacêutico tem papel fundamental no aconselhamento e orientação destas pacientes.

A saúde da mulher não tem idade