A Progesterona e a sua Influencia no Parto

Se a bolsa estourar fique tranquila, há um prazo de 24 horas que seu bebê pode nascer com segurança, mas nunca permita que o médico deixe passar esse prazo, pois 24 horas depois já é necessário que a mãe tome um antibiótico intravenoso para não correr riscos de infecção.

• A progesterona, ao contrário do estrogênio, não exerce atividade sobre a determinação das características sexuais femininas. A atividade da progesterona é preparar o útero para uma possível gestação, recebendo o óvulo fecundado e estimulando a produção de leite. 

A progesterona foi a base do desenvolvimento de anticoncepcionais orais, e, combinados com estrógenos, promove a inibição da ovulação, prevenindo a maturidade folicular, pois inibe a secreção de gonadotropinas pela hipófise. Ela é fundamental nos processos de menstruação, fecundação, transporte e implantação do óvulo fertilizado, manutenção da gravidez e lactação.

Síntese e secreção:

• A progesterona é produzida pelo corpo lúteo, sob estímulo da HGC (gonadotrofina coriônica) 15 dias após a ovulação e é liberada na segunda faze do ciclo menstrual, preparando o útero e o corpo da mulher para uma possível gestação, pois é um hormônio diretamente relacionado com a reprodução.

Gravidez:

• A progesterona é diretamente responsável pela manutenção e sustentação do feto no útero, estimulando, durante as primeiras duas semanas de gestação, as glândulas da trompa de Falópio e endométrio secretarem nutrientes essenciais para o zigoto. As contrações uterinas são inibidas para evitar que o feto seja expulso, pois bloqueia a produção de prostaglandinas e diminui a sensibilidade à ocitocina.

A progesterona também tem efeito sobre a amamentação, pois as bolsas alveolares das glândulas mamárias ficam maiores e formam um epitélio secretor, aumentando a capacidade de secretar leite pela deposição de nutrientes nas células. Ajuda a prevenir a rejeição corpo da mãe ao feto e estimula a eliminação de gás carbônico produzido pela mãe durante a gestação, que é maior nesta época.

• A progesterona (termo genérico que inclui tanto progesterona natural como substâncias sintéticas com ação progesterona “like”) é um hormônio produzido pelos ovários, adrenais, corpo lúteo e placenta, cuja função essencial é a manutenção da gestação. A diminuição dos níveis de progesterona é considerada um evento importante no mecanismo de parturição em primatas. 

Apesar de em seres humanos este evento não ser observado, a utilização de mefepristone (RU486), um antagonista sintético da progesterona, ou de inibidores da síntese de progesterona (Epostane) pode maturar o colo uterino e induzir trabalho de parto.

• Evidências atuais demonstram que a prescrição profilática de progesterona é uma importante estratégia na prevenção do nascimento prematuro em grupos específicos de gestantes1-4(A). No entanto, alguns estudos não apresentaram resultados satisfatórios 5,6. O objetivo desta revisão é descrever os prováveis mecanismos de ação da progesterona, as suas principais vias de administração, seus efeitos adversos e, posteriormente, avaliar o resultado dos principais estudos em gestantes assintomáticas e sintomáticas.

Ação da progesterona:

• A progesterona promove o relaxamento da musculatura lisa de diversos órgãos, incluindo o útero gravídico, e parece possuir ação sobre o amadurecimento cervical. Além disso, tem ação imunossupressora, bloqueando a ativação dos linfócitos T; diminui a ação uterotônica da ocitocina; altera a expressão dos receptores de estrogênio no miométrio; e potencializa a ação dos beta-adrenérgicos sobre seus receptores uterinos. 

Talvez, o mais importante efeito sobre as células miometriais seja sua ação inibidora na síntese de proteínas intercitoplasmáticas (“gap junction”) responsáveis pela propagação coordenada da contração.

• Recentemente, a habilidade da progesterona em prevenir o parto prematuro foi testada em modelos animais com infecção/inflamação intra-uterina e observou-se que a utilização de Caproatro de 17-alfa-hidroxiprogesterona (17P) ou Acetato de Medroxyprogesterona antes da infecção intra-amniótica ser induzida associou-se à menor prevalência de partos prematuros.

Essas ações dependem da interação da progesterona com receptores específicos localizados no citoplasma e no núcleo celular. Existem três tipos de receptores de progesterona (PR-A,PR-B e PR-C) desempenhando papéis diferentes: o PR-A inibe a ação da progesterona, o PR-B facilita a ação da progesterona e o PR-C regula a expressão dos outros dois tipos. Oh et al. demonstraram que há predominância de PR-B antes do trabalho de parto e de PR-A durante o trabalho de parto. A relação de PR-A/PR-B foi 10 vezes maior em gestantes durante o trabalho de parto. 

• Desse modo, os autores concluíram que o desbalanceamento entre esses receptores é o que pode alterar a ação local da progesterona e deflagrar o parto e não há queda da concentração plasmática, como ocorre em outros primatas.

Além desses receptores específicos para a progesterona, alguns autores demonstraram interação deste hormônio com uma classe de receptores de membrana denominados “toll-like receptors” (TLR), que são responsáveis pela primeira linha de defesa contra agentes estranhos ao organismo humano e pela resposta inflamatória local. Estes reconhecem estruturas moleculares específicas derivadas de micro-organismos patogênicos e ativam a resposta imunocelular por meio da síntese de proteínas inflamatórias (quinases) e, desse modo, desempenham papel chave no sistema imune inato.

•  Diversos genes são ativados por esta família de receptores e, desse modo, os TLRs constituem um dos mais poderosos e importantes meios de modulação gênica.

Os TLR-2 e TLR-4 são responsáveis pelo reconhecimento das bactérias gram-positivas e gram-negativas, respectivamente, e, dessa forma, desempenham importante papel na determinação do TP desencadeado por processo inflamatório/infeccioso. Por outro lado, a progesterona exógena limita a expressão desses receptores frente a processos inflamatórios locais, podendo, assim, ser um dos mecanismos pelo qual a progesterona diminui a incidência de nascimentos prematuros.

• A modulação de genes dos receptores específicos de progesterona e dos TLRs no miométrio e no colo uterino parece ser a explicação mais lógica que justifique o fato de uma gestante encharcada de progesterona apresentar resposta satisfatória (prevenção da prematuridade) com pequenas concentrações exógenas de progesterona. 

Este fato ocorre, provavelmente, por uma modulação seletiva da progesterona exógena sobre os seus receptores, determinando efeitos específicos como prevenção do amadurecimento cervical e diminuição da contratilidade uterina, a exemplo do que ocorre com os SERMs (serum estrogen receptors modulator’s, p.ex. tamoxifeno).

Vias de administração da progesterona:

• No passado, várias doses foram utilizadas em diversas formulações na prevenção do abortamento habitual e do parto prematuro. Alguns estudos utilizaram 17P com doses variando de 250 a 500 mg/semanais por via intramuscular. Há duas pesquisas recentes com resultados satisfatórios que utilizaram progesterona natural via vaginal, em dose variando de 100 a 200 mg diariamente e uma terceira que utilizou uma fórmula bioadesiva de progesterona gel por via vaginal na dose de 90 mg/dia, cujo resultado não foi satisfatório.

Existem poucos dados sobre a farmacocinética ou estudos fármaco terapêuticos para determinar precisamente a dose ou a via de administração, sendo assim, não é possível concluir diferença entre essas vias de administração. Todavia, a via vaginal apresenta mais facilidade e mais alto nível de satisfação por parte das pacientes quando comparada à via intramuscular, bem como melhora a eficácia, uma vez que há aumento de sua concentração no tecido alvo. Estudos demonstraram que a utilização de progesterona por via vaginal seria superior, pois aumenta em 14 vezes a taxa de concentração endometrial quando comparado com a via intramuscular. 

• Esses resultados ressaltam que o efeito da primeira passagem uterina ocorre quando a progesterona é utilizada por via vaginal e explica a alta concentração de progesterona endometrial e miometrial mesmo diante de baixas concentrações séricas quando essa via foi utilizada. Assim, a via vaginal atinge seu alvo (útero e colo uterino), maximizando os efeitos desejáveis enquanto minimiza os efeitos adversos sistêmicos.

No Brasil, não há a forma injetável e alguns, erroneamente, preconizam a utilização de uma preparação que contém valearato de estradiol (5 mg) e caproato de hidroxiprogesterona (250 mg). O estradiol é categoria X da FDA (Federal Register, 1980; 44:37434-67) e está contra-indicado durante a gestação e em mulheres que pretendam engravidar, pois estudos em animais ou em seres humanos revelaram que os efeitos deletérios sobre o concepto ultrapassam os benefícios deste fármaco. 

• Desta forma, pode-se utilizar a progesterona micronizada na dose de 100 a 200 mg por dia entre 24 e 34 ou 36 semanas de gestação.

Na Austrália, cientistas estão cada vez mais próximos de sintetizar uma pílula anticoncepcional voltada para homens.

Efeitos teratogênicos e adversos da progesterona:

• Durante 12 anos, realizou-se um estudo tipo coorte envolvendo mais de 13 mil gestantes para avaliar os efeitos dos hormônios sexuais exógenos e de antieméticos na Alemanha. Nesse estudo, a utilização de hormônios sexuais não demonstrou efeitos teratogênicos. Em relação aos efeitos adversos, uma pesquisa recente revelou que a utilização de 17P na dose semanal de 250 mg por via intramuscular pode estar associada à maior incidência de diabetes gestacional em relação ao grupo-controle (12,9% [72/557] vs 4,9% [74/1524], OR=2,9; IC 95% de 2,1-4,1)19(B).

Quanto à progesterona natural, os efeitos colaterais são sonolência, fadiga, cefaléia e tonturas quando administrada por via oral devido aos metabólitos da primeira passagem hepática. Por via vaginal seus efeitos adversos são raros e podem ser corrimento vaginal, dispareunia e irritação vaginal. A via vaginal permite altas doses, com pouco efeito adverso.

• Quanto à teratogenicidade e aos efeitos adversos da progesterona, pode-se concluir que a maioria dos estudos epidemiológicos não indica maior freqüência de malformações fetais entre as pacientes que utilizaram progesterona natural ou 17P. 

Os derivados 19-nor-testosterona têm algum efeito androgênico sobre os fetos femininos. A progesterona natural micronizada, normalmente utilizada em técnicas de fertilização in vitro para suporte de fase lútea, é provavelmente segura. O único cuidado a ser observado é mais vigilância quanto ao diagnóstico de diabetes gestacional entre as pacientes que utilizarem 17P.

Prevenção do parto prematuro em pacientes assintomáticas:

• O tema progesterona e prevenção da prematuridade é discutido há aproximadamente cinco décadas. Em 1966, Shermam publicou o resultado de um estudo não controlado no qual o uso semanal de Caproato de 17-alfa-hidroxiprogesterona (17P), na dose de 250mg/semana, reduziu os partos prematuros em mulheres com história e achados físicos de incompetência cervical. 

Papiernik-Berkhauer, em 1970, utilizando progesterona intramuscular em estudo controlado, encontrou taxa de prematuridade de 4,0 % no grupo tratado e 18,0 % no grupo placebo, salientando um possível benefício da progesterona para a prevenção do parto prematuro, com redução da prematuridade superior a 75%.

• Em 1975, um estudo randômico realizado no John Hopkins Hospital demonstrou que injeções semanais de 17P reduzia significantemente a incidência de parto prematuro em pacientes de alto risco, confirmando os achados prévios.

Goldestein et al., em 1989, publicaram uma metanálise composta de 10 estudos com seis diferentes tipos de progesterona prescrita tanto para pacientes com história de abortamento habitual quanto para as com risco de parto prematuro. Essa metanálise não demonstrou redução significativa entre as pacientes que utilizaram progesterona tanto na incidência de abortamento como na de parto prematuro [17,0% (76/448) vs 20,1% (95/457); OR=0,71; IC 95% de 0,49-1,02] e os autores concluíram que, apesar da deficiência na qualidade dos estudos analisados, os resultados não demonstraram benefícios na utilização de progesterona e seu uso deveria ser restrito a estudos randomizados. 

• Todavia, excluindo-se o único estudo realizado entre pacientes com gestação gemelar [30,8% (24/78) vs 23,7% (18/76)(21), a análise apresenta redução significativa entre aquelas que utilizaram progesterona [14,0% (52/370) vs 20,2% (77/381); OR=0,65; IC 95% de 0,43-0,94].

Em virtude desses resultados conflitantes, no ano seguinte Mark Keirse analisou apenas os estudos que utilizaram 17P na prevenção do parto prematuro e comprovou que a utilização de progesterona associava-se à redução de parto prematuro [OR=0,5 (IC 95% de 0,30-0,80)]. Todavia, tal beneficio não se estendia à redução da morbimortalidade neonatal, gerando a necessidade de novos estudos.

• A despeito dessas evidências encorajadoras, por razões não muito óbvias, poucos estudos foram realizados neste assunto por quase duas décadas, até que, em 2003, Fonseca et al publicaram estudo randômico, placebo-controlado, em que foi utilizada a progesterona natural micronizada via vaginal na dose de 100 mg diariamente entre 24 e 34 semanas de gestação. Foram incluídas gestantes com história anterior de partos prematuros, com circlagem cervical e malformações uterinas e excluídas aquelas que apresentaram rotura prematura de membranas, prematuridade eletiva e alergia à progesterona. 

Além disso, as pacientes foram submetidas à monitorização das contrações uterinas por registros tocográficos semanalmente por 60 minutos cujo objetivo era detectar contrações uterinas precoces. A incidência de partos prematuros foi significativamente menor no grupo progesterona antes de 37 (13,8% [10/72] vs 28,5% [20/70]; P=0,03) e de 34 semanas de gestação (2,8% [2/72] vs 18,6% [13/70]; P=0,002).

• A utilização de progesterona vaginal associou-se a um número mais alto de mulheres com freqüência de contrações uterinas < 4/h (76,4% [55/72] vs 45,7% [32/70]; P=0,0003) e um número mais baixo de gestantes com contrações superiores a 6/h (19,4% [14/72] vs 37,2% [26/70]; P=0,029).

No mesmo ano, Meis et al. conduziram estudo multicêntrico duplo-cego, placebo controlado, em que as mulheres com história de gestação única e com parto prematuro anterior foram randomizadas numa taxa de 2:1 para receber 17P, na dose semanal de 250 mg entre 15 e 20 semanas de gestação. Foram critérios de exclusão: gestação gemelar, fetos malformados, gestantes em tratamento com heparina, com progesterona durante a gestação atual ou submetidas à circlagem, hipertensão em uso de medicação, epilepsia ou planos de ter o parto em outra instituição. Assim, 463 mulheres foram randomizadas, 310 receberam progesterona e 153, placebo. 

• As características epidemiológicas foram semelhantes, exceto pelo fato de as mulheres do grupo placebo apresentarem maior freqüência de antecedente de dois ou mais partos prematuros que as do grupo progesterona (41,2% [63/153] vs 27,7% [86/310]; P=0,005). 

Nesse estudo, a incidência de parto prematuro antes de 37 (36,3% [111/306] vs 54,9% [84/153]; P=0,0002), de 35 (20,6% [63/306] vs 30,7% [47/153]; P=0,023) e 32 semanas (11,4% [35/306] vs 19,6% [30/153]; P=0,025) foi significantemente menor no grupo progesterona que no placebo e o uso de 17P se associou à diminuição nas taxas de várias complicações relacionadas com a prematuridade, tais como: baixo peso ao nascer (27,2% [82/301] vs 41,1% [62/151]; P=0,004), necessidade de suporte de oxigênio (14,9% [26/303] vs 23,8% [22/151]; P=0,027), hemorragia intraventricular (1,3% [0/305] vs 2,6% [4/152]; P=0,03) e enterocolite necrozante (0/305 vs 4/152; P=0,01). 

• Esses resultados permite concluir que o tratamento com 17P reduz o número de nascimento prematuros, sendo necessário tratar cinco a seis gestantes para prevenir um parto prematuro, com redução na incidência de partos prematuros antes de 37 e de 32 semanas de, aproximadamente, 34% e 42%, respectivamente. 

Diante dessas evidências, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas recomendou que o uso de progesterona na prevenção do parto prematuro deveria ser restrito a gestantes de alto risco e advertiu que outras pesquisas deveriam ser realizadas em mulheres com outros riscos que não a prematuridade anterior, tais como: gestação gemelar, gestantes com colo uterino curto e aquelas com fibronectina fetal positiva.

• Em 2007, foi publicado no “The New England Journal of Medicine” o resultado de um extenso estudo randômico placebo controlado que sugere que a administração de progesterona vaginal pode ser benéfica em pacientes com colo uterino curto. Nessa publicação, aproximadamente 23 mil pacientes foram submetidas à ultra-sonografia transvaginal por ocasião da ultra-sonografia morfológica (20-24 semanas de gestação) e 250 das 413 gestantes com diagnóstico de colo curto (<15 mm) aceitaram ser randomizadas para receberem 200 mg de progesterona micronizada (Utrogestan, Besins International Belgium) ou placebo (óleo de safflower) entre a 24ª e a 34ª semanas de gestação. 

A incidência de parto prematuro espontâneo inferior a 34 semanas foi significantemente menor no grupo progesterona (19,2% [24/125] vs 34,4% [43/125]; P=0,007). Uma análise secundária adicional excluindo gestantes com partos prematuros anteriores demonstrou o mesmo benefício da progesterona (17,9% [20/112] vs 31,2% [34/109]; P=0,03). Os autores concluíram que em mulheres com colo uterino curto a utilização de progesterona vaginal associa-se a redução de 44% na incidência de parto prematuro precoce.

• Seguindo essa pesquisa, DeFranco et al. apresentaram uma análise retrospectiva de 19 gestantes com colo curto no segundo trimestre de uma série 313 gestantes que utilizaram 90 mg de progesterona vaginal (Prochieve 8%/Crinone 8%, Columbia Labs, Livingston, NJ,USA), comparando com 27 gestantes com colo uterino curto de uma série de 307 pacientes que utilizaram placebo (Replens, Columbia Labs, Livingston, NJ,USA). 

A incidência de parto prematuro espontâneo inferior a 32 semanas, a exemplo do estudo anterior, foi significantemente menor no grupo progesterona ([0/19] vs 29,6% [8/27]; P=0,014). Importante ressaltar que no grupo progesterona houve menos necessidade (15,8% [3/19] vs 51,9% [14/27]; P=0,016) e menos permanência, em dias, na unidade de terapia intensiva neonatal (1,1 [+ 2,7] vs 16,5 [+ 24,9]; P=0,013). Baseando-se nesses números, os autores concluíram que a progesterona vaginal pode prevenir o parto prematuro precoce em pacientes com colo curto.

• Apesar desses resultados promissores, O’Brien et al. relataram números conflitantes ao randomizarem 611 gestantes com antecedentes de parto prematuro para receberem 90 mg de uma fórmula bioadesiva de progesterona (Prochieve 8%, Columbia Labs, Livingston, NJ,USA) ou placebo toda manhã até a 37ª semana de gestação. Esses autores enfatizaram que o uso dessa formulação não reduziu a taxa de partos prematuros inferior a 32 semanas de gestação (10,0% [31/309] vs 11,3% [34/302]; OR=0,9; IC95% de 0,52-1,56) nem a freqüência de complicações neonatais.

O porquê desses resultados contraditórios desses estudos que, a princípio, parecem ser tão similares, é difícil de ser compreendido. Várias diferenças podem ser identificadas entre eles. Primeiro, os fatores de risco, no trabalho de Fonseca et al.1 3,5%, apresentavam malformações uterinas (5/142) e 2,8% haviam realizado circlagem uterina (4/142). 

• Apesar dessas diferenças, ambos os estudos apresentavam elevado risco de prematuridade, ratificado pela alta incidência de parto prematuro abaixo de 34 semanas entre o grupo placebo de ambos os estudos (18,6% [13/70] vs 11,3% [34/302] e é pouco provável que essa diferença justifique a ineficácia da progesterona no estudo de O’Brien et al. 

Outra diferença foi a formulação utilizada. O’Brien et al. utilizaram 90 mg de uma fórmula bioadesiva de progesterona matinal, Fonseca et al. utilizaram 100 mg de progesterona vaginal toda noite e Meis et al. 250mg de 17P semanal. 

• Apesar de haver trabalhos que demonstram resultados similares entre as doses utilizadas pelos estudos que adotaram a via vaginal, o uso matinal pode estar associado à maior perda de substância ativa e, desta forma, diminuição da concentração de progesterona ativa, que atingiria o órgão alvo. Progesterona e prevenção do parto prematuro em trabalho de parto prematuro (pacientes sintomáticas).

Noblot et al., em 1983, randomizaram 44 pacientes internadas para receberem tocólise por ameaça de trabalho de parto prematuro em um grupo que recebeu ritodrina e progesterona (n=22) e ritodrina e placebo (n=22). A progesterona foi administrada por via oral na dose de 400 mg na internação, seguido por 400 mg a cada seis horas no primeiro dia, 400 mg a cada oito horas no dia subseqüente e 300 mg a cada oito horas no terceiro dia. 

• Esses autores constataram que a necessidade de beta-miméticos administrada para inibir o trabalho de parto e o tempo de internação foi significantemente menor no grupo que recebeu progesterona.

Fonseca et al. em 2003, apesar de não terem encontrado diferença na incidência de trabalho de parto prematuro entre o grupo progesterona e placebo (19,4% [14/72] vs 31,4% [22/70]; P=0,14), realçaram que o parto após 72 horas de tocólise ocorreu com mais freqüência entre aquelas que utilizaram progesterona (85,7% [12/14] vs 36,4% [8/22]; P<0.0001).

• Recentemente, Facchinetti et al. publicaram um estudo em que pacientes em trabalho de parto entre 25 e 34 semanas de gestação, sem rotura de membranas e que foram submetidas à tocólise com atosiban (Tractocile, Ferring, AG, Denmark) foram randomizadas para receberem 341 mg de 17P duas vezes por semana até a 36ª semana de gestação (n=30) ou apenas observação (n=30). Todas tiveram o comprimento cervical aferido no momento da internação, sete e 21 dias após a inibição. Entre 106 gestantes admitidas em trabalho de parto, houve 21 (19,8%) partos em 48 horas, 19 (17,9%) suspeitas de coriamnionite e seis (5,7%) se recusaram a participar do estudo. 

Das 60 participantes, no grupo que utilizou progesterona houve menor incidência de parto prematuro que no grupo observacional (16,0% [5/30] vs 57,0% [17/30]; P=0.004) e menor encurtamento do colo uterino no sétimo dia (0,83 mm [+1,74] vs 2,37 mm [+2,0]; P=0,002) e no 21º (2,40 mm [+2,46] vs 4,60 mm [+2,73]; P=0,002) após a tocólise.

• Esses achados, associados aos descritos por Chanrachakal et al, sugerem que a progesterona pode ter alguma indicação na prevenção do parto prematuro em pacientes sintomáticas. Entretanto, isto é algo que deve ser avaliado por estudos randomizados antes que o seu uso em pacientes em trabalho de parto prematuro seja adotado na prática clínica.

Progesterona e prevenção do parto prematuro em gemelares:

• A progesterona injetável não demonstrou ser efetiva nesse grupo. Há 28 anos, Hartikanen Sorrie et al. não relataram diminuição na incidência de partos prematuros (OR=2,0; IC 95% de 0,75-5,40) nem na necessidade de internação durante a gestação entre o grupo tratado com 17P comparado com placebo (79,5% [31/39] vs 89,5% [34/38]; P=0,37). 

Todavia, esses autores verificaram que as pacientes que requeriam internação durante a gestação do grupo progesterona permaneceram por menos tempo no hospital (23,5% [+10,9] vs 31,5% [+16,0]; P<0,001)21(B). Recentemente, Rouse et al. avaliaram 655 pacientes com gestação gemelar em um estudo multicêntrico, duplo-cego, placebo-controlado, para avaliar o efeito benéfico da administração semanal de 250 mg 17P entre 20 e 37 semanas de gestação na prevenção do parto prematuro. 

• Esses autores informaram que a incidência de parto prematuro ou morte fetal antes de 35 (41,5% [135/325] vs 37,3% [123/330]; IC95% de 0,9–1,3), de 32 (16,9% [55/325] vs 14,5% [48/330]; IC95% de 0,8–1,7) e 28 semanas (8,0% [26/325] vs 6,1 % [20/330]; IC95% de 0,8–2,3) foi semelhante em ambos os grupos (A). Fonseca et al. publicaram uma subanálise em 24 pacientes com gestação gemelar e com colo curto (<15 mm) e constataram a redução não significante na incidência de partos prematuros no grupo que recebeu progesterona.

Ao analisar de forma global esses estudos, pode-se concluir que a administração profilática de progesterona não reduz a incidência de nascimento prematuro em gemelares. Um fato que pode explicar essa provável ineficiência é a relativa baixa incidência de partos prematuros precoces (<34 semanas) entre gestações gemelares, época em que a progesterona parece exercer seu maior benefício. Uma possibilidade seria associar a medida do colo uterino no segundo trimestre para selecionar uma população de alto risco para o parto prematuro precoce. 

• Assim, é possível que a progesterona possa beneficiar essa subpopulação com gestação gemelar e colo curto. Todavia, isto é algo que deve ser avaliado por estudos randomizados antes que o uso na prática clínica seja adotado.

Outras considerações:

• Os estudos prévios demonstraram que o grupo de beneficiadas com o tratamento profilático com progesterona são as pacientes com história prévia de parto prematuro espontâneo com história clínica bem documentada e aquelas que apresentam colo uterino curto avaliado pela ultra-sonografia transvaginal no segundo trimestre de gestação.

A utilização de progesterona não demonstrou ser eficiente na prevenção do nascimento prematuro entre aquelas com gestação gemelar, todavia devem-se aguardar os resultados dos estudos que avaliam a utilização da progesterona vaginal neste subgrupo de risco.

• A indicação de progesterona em pacientes sintomáticas é promissora, no entanto, há necessidade de novos estudos a respeito. Quando indicada, preconiza-se a progesterona via vaginal com doses de 100 a 200 mg por dia, entre a 24ª, a 34ª ou 36ª semana de gestação, a depender dos fatores de risco associados.

A via intramuscular (Caproato de 17-alfa-progesterona) na dose de 250 mg semanal é outra opção, todavia, essa medição não é encontrada no Brasil. O uso da preparação que contém valearato de estradiol (5mg) e caproato de hidroxiporgesterona (250mg) não deve fazer parte da prática obstétrica, uma vez que o estradiol é categoria X da FDA.

• Os efeitos adversos pela via vaginal são poucos freqüentes e, na maioria das vezes, não requerem suspensão da medicação.Caso seja necessária a suspensão da via vaginal, deve-se optar pela via retal à oral, uma vez que, através daquela, o efeito da primeira passagem uterina é mantido e os efeitos adversos tipo sonolência, náuseas e vômitos são indubitavelmente menos freqüentes.

O anticoncepcional é uma das formas das mulheres se prevenirem da gravidez. Existem diversos tipos de anticoncepcionais no mercado e o mais indicado é que seu ginecologista indique qual o mais adequado para você.