Meio Ambiente: Candidíase ou Candidose

Candidíase é uma infecção provocada por fungos – o mais frequente é a Cândida albicans – que pode acometer as regiões inguinal, perianal e o períneo. Apesar de não ser considerada uma doença sexualmente transmissível, pode ser transmitida através de relações sexuais.

A candidíase é uma infecção causada pelo fungo Candida albicans e que ataca qualquer parte da pele humana. Ela assume particular importância clínica em infecções da boca (candidíase oral), sendo chamada popularmente de sapinho (nesse caso não trata-se de DST), em torno dos olhos (candidíase ocular) e mucosa vaginal benignas (candidíase vaginal), e em infecções sistêmicas malignas em doentes com SIDA/AIDS.

A Candidíase:

Candidíase ou candidose é uma micose causada por leveduras do gênero Candida, em que a lesão pode ser branda, aguda ou crônica, superficial ou profunda, e de espectro clínico bem variável.

O principal agente das candidíases é a C. albicans. A maioria dos estudos mostra que esta espécie constitui 60% dos isolados de amostras clínicas. Uma vez que esta levedura faz parte da microbiota humana, ela é considerada uma micose oportunista. No entanto, algumas considerações devem ser levadas em conta, e frequentemente na literatura encontramos outros agentes da candidíase, como por exemplo: C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. guilliermondii, C. glabrata, C. kefyr, C. lusitaniae, C. viswanathii, C. famata, dentre outras, sendo que todas estas espécies têm sido isoladas de casos clínico.

Espécies de Candida residem como comensais, fazendo parte da microbiota normal dos indivíduos sadios. Todavia, quando há uma ruptura no balanço normal da microbiota ou o sistema imune do hospedeiro encontra-se comprometido, as espécies do gênero Candida tendem a manifestações agressivas, tornando-se patogênicas. Quanto à origem, pode ser endógena, quando oriunda da microbiota; ou exógena, como uma DST. As leveduras do gênero Candida têm grande importância, pela alta frequência com que infectam e colonizam o hospedeiro humano.

Espécies de Candida são encontradas no tubo gastrointestinal em 80% da população adulta saudável. Entre as mulheres, cerca de 20 a 30% apresentam colonização por Candida vaginal, e em hospitais, o gênero Candida responde por cerca de 80% das infecções fúngicas documentadas, representando um grande desafio aos clínicos de diferentes especialidades devido às dificuldades diagnósticas e terapêuticas das infecções causadas por tais agentes.

Infecções por Candida envolvem um espectro amplo de doenças superficiais e invasivas oportunistas, acometendo pacientes expostos a uma grande diversidade de fatores de risco. Infecções de pele e mucosas podem ser documentadas em pacientes saudáveis, mas com pequenas alterações locais de resposta do hospedeiro no sítio da infecção. Por outro lado, infecções sistêmicas por Candida podem comprometer vísceras como resultado de disseminação hematogênica, complicações infecciosas estas geralmente documentadas em pacientes críticos, portadores de doenças degenerativas e/ ou neoplásicas.

Morfologia e Ciclo Celular (Modelo C. albicans) C. albicans é uma levedura diploide com história de dimorfismo fúngico invertido, enquanto outros fungos se encontram na natureza na fase miceliana e causam doenças no homem na fase leveduriforme, C. albicans comporta-se de modo contrário. A biologia de C. albicans apresenta diferentes aspectos, entre eles, a habilidade de se apresentar com distintas morfologias. A fase unicelular leveduriforme pode gerar um broto e formar hifas verdadeiras. Entre esses dois extremos, brotamento e filamentação, o fungo ainda pode exibir uma variedade de morfologias durante seu crescimento, formando assim as pseudo-hifas, que na realidade são leveduras alongadas unidas entre si. A mudança na morfologia de fase leveduriforme para filamentosa pode ser induzida por uma variedade de condições ambientais, como variação de temperatura e de pH7.

Mudanças na micromorfologia ocorrem em função da expressão genética, que se reflete na macromorfologia do desenvolvimento leveduriforme quanto à cor, que pode ser do branco ao creme, e ao aspecto, pastoso, brilhoso ou opaco. Porém, o estado leveduriforme pode evoluir para filamentoso, ou até mesmo uma mescla de células fúngicas leveduriformes e filamentosas.

O critério para a diferenciação entre hifa verdadeira e pseudo-hifa está na observação da formação do tubo germinativo (hifa verdadeira). A partir da célula leveduriforme, na formação da hifa verdadeira não há a constrição entre a célula-mãe e o filamento, já pseudo-hifas possuem a constrição entre a célula-mãe e o comprimento do filamento.

Diferença maior entre a hifa verdadeira e a pseudo-hifa está na organização de seus ciclos celulares. Em C. albicans, os termos hifa e tubo germinativo são considerados frequentemente sinônimos. A hifa que se projeta do primeiro ciclo celular, antes da formação do septo, é chamada de tubo germinativo, termo que deveria ser usado para descrever o alongamento que desenvolve a hifa. O termo hifa refere-se a toda não ramificação e aos filamentos que contêm mais de um septo e ausência de constrições.

No primeiro ciclo celular da pseudo-hifa, o anel do septo aparece entre a célula-mãe e a célula-filha antes do surgimento do broto. O processo de mitose é iniciado e, quando se completa, as células separam-se, com a formação de um septo composto principalmente de quitina. Em se tratando de ciclo celular de pseudo-hifa e levedura, não existem muitas diferenças, com exceção do alongamento e da separação da célula por completo, permitindo a formação do septo, sendo que na pseudo-hifa as formações do septo e da constrição coincidem no mesmo ponto. A formação da hifa verdadeira é mais distinta, a partir da fase leveduriforme surge o tubo germinativo antes do ciclo celular, logo há a formação do primeiro septo entre o alongamento do broto e não entre a célula-mãe e a célula-filha, como nas leveduras e pseudo-hifas. A primeira divisão nuclear não ocorre entre a célula-mãe e a célula-filha, como nas leveduras e pseudo-hifas, pois o núcleo migra para fora da célula-mãe e divide-se no prolongamento, logo finda a mitose e instala-se o septo no tubo germinativo.

Em C. albicans, a orientação do tubo germinativo em estado leveduriforme e pseudo-hifa é determinanda pelo polarissoma (complexo de proteínas envolvidas na orientação do crescimento do tubo germinativo), enquanto na formação do tubo germinativo de hifa verdadeira a orientação é determinada tanto pelo polarissoma como pelo spitzenkorper (estrutura responsável pelo crescimento e desenvolvimento polarizado encontrada apenas em hifas verdadeiras).

Clamidoconídios (clamidosporos) são estruturas de resistência encontradas em C. albicans, são formadas quando o fungo se encontra em um local onde não há todos os nutrientes necessários para seu desenvolvimento, como por exemplo, meios de cultura feitos à base de arroz e milho, como o industrializado corn meal. A formação de clamidoconídios sob condições específicas é uma das maneiras eficientes de se distinguir C. albicans de C. dubliniensis.

O fenômeno de switching tem sido muito investigado nos últimos anos em C. albicans. Esse fenômeno entre células brancas e opacas, inicialmente identificado como uma transição celular, está limitado a apenas algumas linhagens. As células leveduriformes “brancas” são ovoides e formam colônias geralmente de cor creme.

As células leveduriformes “opacas” são alongadas e formam colônias acinzentadas. Recentes evidências estabeleceram que este fenômeno está ligado à “sexualidade” de C. albicans, que requer genes homozigotos para o locus MTL. A diferença não fica somente na morfologia; células leveduriformes “brancas” possuem estilo de vida fermentativo, enquanto células leveduriformes “opacas” mostram características de metabolismo oxidativo.

De Comensal a Patógeno:

Numerosos fatores contribuem para as infecções fúngicas, dentre os quais podemos destacar: o rompimento das barreiras cutânea e mucosa, disfunção dos neutrófilos, defeito na imunidade mediada por células, desordem metabólica, exposição direta aos fungos, extremos de idade (recém-nascidos e idosos), desnutrição aguda, longo tratamento com antibióticos, quimioterapia, transplantes, resistência a antifúngicos, dentre outros.

Os microrganismos comensais tornam-se patogênicos caso ocorram alterações nos mecanismos de defesa do hospedeiro (imunodepressão) ou o comprometimento de barreiras anatômicas secundárias, como queimaduras ou procedimentos médicos invasivos. Alterações dos mecanismos de defesa do hospedeiro podem ser decorrentes de mudanças fisiológicas características da infância (prematuridade) e do envelhecimento ou, mais frequentemente, associadas a doenças degenerativas, neoplásicas, imunodeficiências congênitas ou adquiridas e imunodepressão induzida por atos médicos.

C. albicans tem sucesso em ambos os casos, como comensal e como patógeno em hospedeiros humanos e animais, podendo colonizar em larga extensão diferentes sítios anatômicos. A transição do estado comensal para “parasita” requer um hospedeiro suscetível, mas também um processo de ativação. A expressão gênica de C. albicans é regulada por uma interação entre hospedeiro e patógeno.

Programas transcricionais associados à transformação de estado leveduriforme para estado filamentoso contribuem também para a invasão no hospedeiro. Isto não é apenas o primeiro passo para a transição de comensal a “agressor”, mas prepara a Candida para os subsequentes passos da infecção.

Apesar de uma morfologia flexível ser uma contribuição para a virulência fúngica, nenhum dado molecular deixou claro e estabelecido que a morfogênese fúngica junto com outros fatores de virulência, nem as formas específicas de Candida, são consideradas absolutamente indicativas de saprofísmo ou infecção em determinado sítio no hospedeiro. A adaptação do fungo in vivo provavelmente reflete sua variabilidade frente a microambientes e à natureza em que esses oportunistas sobrevivem.

Enquanto a hifa é a morfologia que melhor transpõe barreiras, devido ao seu desenvolvimento filamentoso, a fase leveduriforme, por sua morfologia arredondada, é a melhor para a disseminação eficiente. Em geral, a forma de levedura predomina durante a colonização no hospedeiro sadio, enquanto as hifas surgem frente a deficiência do sistema imune. Portanto, ambas as formas são de grande importância na patogênese, uma vez que elas são requeridas em diferentes situações no hospedeiro.

A patogênese da candidíase é facilitada por vários fatores de virulência envolvidos em funções, tais como: . aderência às células do hospedeiro pelas adesinas, como por exemplo a família do gene ALS (agglutinin-like sequence) em C. albicans, que codifica diferentes glicoproteínas de superfície celular implicadas no processo de adesão em superfícies do hospedeiro, morfogênese (dimorfismo fúngico), levedura, pseudo-hifa, hifa verdadeira e clamidoconídios, variação fenotípica (tipo conjugante sexuado, fenômeno de switching), sobrevivência dentro de fagócitos, modulação do sistema imune, mananas e manoproteínas são capazes de regular (ativar e desativar) a ação das defesas do hospedeiro, adaptação ao ambiente oxidativo, determinada pelo genoma selvagem de C. albicans, em que genes são temporariamente induzidos ou reprimidos em função do óxido nítrico; sequestro de ferro, principalmente na candidíase hematogênica, em que é capaz de adquirir (C. albicans) o ferro a partir da tranferrina. variação de temperatura e do pH, componentes cruciais para adaptação a diferentes sítios no hospedeiro. toxinas (cândida-toxina). enzimas hidrolíticas, as principais enzimas produzidas são as proteinases, que hidrolisam ligações peptídicas, e as fosfolipases, que hidrolisam os fosfoglicerídeos.

Sabe-se que nenhum fator de virulência é dominante, ou seja, a patogênese depende de uma expressão coordenada de múltiplos genes de uma forma apropriada para as condições do sítio de infecção e fatores ligados ao hospedeiro. Considerando-se que as condições diferem muito nos diversos sítios de infecção, é bem provável que genes selecionados associados à virulência sejam importantes para tipos específicos de candidíase. Mas essa hipótese não tem sido muito avaliada. Além disso, a extensão com que os fatores de virulência contribuem para a colonização ou para o processo de doença não está definitivamente esclarecida.

Espécies do Gênero Candida:

Nos últimos anos, vem aumentando o número de micoses causadas por espécies de Candida não albicans. Em 1963, eram conhecidas apenas cinco espécies de Candida como causadoras de doenças em humanos, incluindo C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. stellatoidea (C. albicans var. stellatoidea) e C. guilliermondii.

Em 2003, Colombo e Guimarães relataram que até aquele momento eram conhecidas cerca de 17 espécies de Candida (gênero com quase 200 espécies conhecidas) causadoras de micoses superficiais ou invasivas em seres humanos. As principais espécies de interesse clínico são: C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. guilliermondii e C. lusitaniae. Entretanto, tem sido progressivo o relato de casos de doenças superficiais e invasivas relacionadas a espécies emergentes de Candida, envolvendo isolamentos de C. dubliniensis, C. kefyr, C. rugosa, C. famata, C. utilis, C. lipolytica, C. norvegensis, C. inconspicua, dentre outras. As espécies do gênero Candida, segundo a taxonomia, localizam- se em: Reino Fungi, Filo Ascomycota, Classe Saccharomycetes,Ordem Saccharomycetales, Família Saccharomycetaceae. A seguir, descrevemos um resumo das principais espécies patogênicas, incluindo as emergentes.

Candida albicans:

C. albicans é, sem dúvida alguma, a espécie mais frequentemente isolada de infecções superficiais e invasivas em diversos sítios anatômicos e como causa de candidíase em todas as partes do mundo.

É a espécie de Candida com maior conhecimento patogênico, devido à diversidade de fatores de virulência descobertos. Habitualmente se considera que a origem de C. albicans causadora de infecções seja a microbiota do trato digestório humano (organismo comensal), porém diversos casos têm sido relatados de forma horizontal. C. albicans foi o primeiro fungo zoopatogênico que teve o seu genoma sequenciado (organismo diploide com oito pares de cromossomos), o que possibilita uma variedade de experimentos e, por conseguinte, um grande avanço na biologia deste fungo, principalmente na expressão dos genes. Esta espécie é naturalmente sensível a todas as drogas antifúngicas de uso sistêmico, mas casos de resistência adquirida a azólicos são conhecidos em pacientes expostos prolongadamente a estes medicamentos. Quanto à resistência a anfotericina B, os relatos são mínimos.

Candida ciferrii:

C. ciferrii é uma levedura cujo estado teleomorfo corresponde ao Stephanoascus ciferrii. A assimilação de inositol é uma característica quase exclusiva desta espécie, compartilhada com poucas deste mesmo gênero, como Candida curvata e Candida hellenica (leveduras de origem ambiental), e com outros gêneros como Cryptococcus e Trichosporon, dos quais se diferencia facilmente pela hidrólise da ureia. C. ciferrii pode ser isolada do solo e de animais, sendo que a primeira descrição dessa levedura foi realizada em 1965. No ser humano já foram descritos casos de onicomicoses, candidemias, infecções em imunodeprimidos e uma forma disseminada em um paciente com leucemia mieloide aguda. Relatos de casos demonstram que C. ciferrii é resistente ao fluconazo.

Candida dubliniensis:

C. dubliniensis (identificada em 1995 em Dublin, Irlanda) é uma espécie de levedura patogênica fenotípica, genética e filogeneticamente semelhante à C. albicans. Apesar de serem bem próximas, a C. albicans é significantemente mais patogênica. C. dubliniensis é comumente associada a mucosa oral, pacientes com infecções pelo HIV e paciente diabéticos, embora seja identificada como comensal em cavidade oral de uma minoria de indivíduos saudáveis. Apesar de pacientes com infecções sistêmicas por C. dubliniensis terem se recuperado, este incidente por C. albicans está bem longe de acontecer. C. dubliniensis é responsável por cerca de 2% das candidemias. As razões pela grande diferença entre a virulência de C. dubliniensis e C. albicans são alvos de investigações detalhadas (modelos de estudos com animais); recentemente se observou que C. dubliniensis tem a capacidade reduzida de produzir hifas, resultando assim em menores níveis de colonização e invasão tecidual.

Em estudo realizado com 548 amostras armazenadas no banco de leveduras do Laboratório Especial de Micologia, UNIFESP, verificou-se que 2% das amostras armazenadas originalmente como C. albicans eram na verdade C. dubliniensis. A diferença entre ambas as espécies se faz por provas de assimilação de carboidratos, temperatura de crescimento, coloração das colônias no meio chromagar Candida (para alguns autores, diferentes tons de verde sugerem a distinção entre elas), produção de clamidosporos, diferenças antigênicas e por sequências de DNA, dentre outras. C. dubliniensis tem maior facilidade em desenvolver resistência a azólicos.

Candida famata:

C. famata (também conhecida como Debaryomyces hansenii e Torulopsis candida) é usualmente encontrada em alguns alimentos, incluindo laticínios. C. famata é um patógeno oportunista que habita a cavidade oral do homem como comensal. Antes se pensava que C. famata não fosse patogênica para os seres humanos, todavia, casos clínicos desta levedura têm sido relatados como onicomicoses, fungemias, alveolites, peritonites, endoftalmites (retinopatias), infecções no mediastino e no sistema nervoso central. Diferentes pesquisas em fungemias humanas revelaram que C. famata é responsável por 0,2 a 2% do total de casos. Em comparação com C. albicans, C. famata é menos suscetível aos azólicos.

Candida glabrata:

C. glabrata pode ser considerada como saprófita e não patogênica na microbiota normal de indivíduos sadios, porém nas duas últimas décadas, como consequência de drogas imunodepressoras e com o advento da aids, C. glabrata aumentou significativamente como agente de infecções em seres humanos, chegando a ser o segundo ou terceiro patógeno em casos de candidíases, principalmente em ambientes hospitalares. Comparando-se a mortalidade entre outras espécies de Candida não albicans, a da C. glabrata é relativamente alta. Mais especificamente a mortalidade é em torno de 50% em pacientes com câncer e 100% quando em complicações de transplante de medula óssea. De forma surpreendente, apesar de uma alta taxa de mortalidade, C. glabrata demonstra uma baixa virulência em modelos de infecções com animais. C. glabrata emerge como um notável agente patogênico de mucosa oral e pode promover infecção concomitante com C. albicans e, em paciente com câncer ou HIV-positivo, associada à infecção orofaringeana, pode ser mais severa e mais difícil de ser tratada que infecções por C. albicans.

C. glabrata, em relação a outras espécies de Candida, não é um fungo dimórfico, apresenta-se como blastoconídio tanto no ambiente como quando patógeno, e especialmente não forma pseudo-hifas em temperaturas acima de 37ºC. Os blastoconídios de C. glabrata são menores que os de C. albicans, porém quando em meio de Sabouraud, formam colônias homogêneas, brilhantes, de coloração creme, como qualquer outra espécie de Candida.

Isolados clínicos de C. glabrata apresentam menor sensibilidade ao fluconazol, consequentemente, um aumento nos índices de colonização e infecção por C. glabrata tem sido observado em diferentes grupos de pacientes com exposição prolongada ao fluconazol.

Além dos problemas terapêuticos de infecções por C. glabrata associados aos azólicos, estudos mostram uma menor sensibilidade também para anfotericina B. Na verdade, já havia sido descrito que infecções por C. glabrata podem ocorrer em pacientes previamente expostos a anfotericina B. Outro aspecto sobre a epidemiologia deste patógeno é sua maior ocorrência em pacientes idosos.

Candida guilliermondii:

Infecções por C. guilliermondii (levedura haploide e comensal humana) ainda não são frequentes, porém é um agente de candidíase que vem sendo descrito como emergente. Muitos casos de infecção por C. guilliermondii estão associados a onicomicoses, pacientes com câncer, neutropênicos, pacientes acometidos de cirurgias, transplantes, e em pacientes em tratamento intensivo.

Muitas linhagens de C. guilliermondii são morfológica e bioquimicamente semelhantes à C. famata, e métodos baseados em ácido nucleico são utilizados para distinguir as duas espécies. Recentemente, C. guilliermondii foi subdividida em mais duas espécies, C. fermentati e C. carpophila, sendo que estas três espécies são bioquimicamente indistinguíveis. Globalmente, C. guilliermondii ocorre em 2% dos casos de candidemia, todavia em determinadas regiões geográficas como Itália, Índia e Brasil, este índice pode chegar a 10% dos casos.

O tratamento pode apresentar problemas, sobretudo para imunodeprimidos, pois uma grande porcentagem de linhagens vem diminuindo em sensibilidade para várias classes de agentes antifúngicos (principalmente o fluconazol e o itraconazol). Para alguns autores, C. guilliermondii demonstra semelhança com C. lusitaniae in vitro na resistência para o fluconazol e a anfotericina B. Caspofungina e micafungina são fungicidas e pouco se conhece sua atividade contra C. guilliermondii.

Candida haemulonii:

C. haemulonii foi originalmente descoberta em 1962, a partir do intestino de Haemulon scirus, um trematódeo. Na sequência, esta espécie foi isolada da pele de golfinhos e da água do mar da costa de Portugal, e esteve associada a uma epidemia em laboratórios que mantinham adultos de Ornithodoros moubata, um ácaro, na República Tcheca. O primeiro isolado humano ocorreu em 1984, do sangue de um paciente que dependia de hemodiálise devido a sua insuficiência renal, e que faleceu apesar de terapia com anfotericina B e 5-fluorocitosina. Posteriormente, dois casos de fungemia por C. haemulonii foram reportados em pacientes com câncer (1986, na França) e anemia megaloblástica (2002, na Argentina).

Recentemente, isolou-se este fungo do sangue e cateter de um paciente pediátrico com câncer e de pacientes diabéticas e não diabéticas com candidíase vaginal. Após estes relatos, C. haemulonii tem sido responsável por onicomicoses, paroníquias e candidíase vaginal em pacientes debilitados em geral. A identificação de C. haemulonii é complicada devido à semelhança fenotípica com C. famata e C. guilliermondii. Os isolados de C. haemulonii demonstraram um aumento na resistência para fluconazol, itraconazol e anfotericina B, porém são suscetíveis a voriconazol, 5-fluorocitosina e caspofungina.

Em 1993, Lehmann et al. estudaram 25 isolados clínicos de C. haemulonii e descreveram dois grupos geneticamente distintos com base no perfil isoenzimático, no parentesco ao nível de DNA e em características fisiológicas, sugerindo assim um complexo C. haemulonii. Recentemente, em 2006, Sugita et al. descreveram uma espécie nova, C. pseudo-haemulonii, que foi isolada do sangue de um paciente na Tailândia, isolado este que foi resistente à anfotericina B e aos derivados azólicos. Em 2007, Khan et al. descreveram fungemias por C. haemulonii em sete neonatos no Kuwait, resistentes a anfotericina B, fluconazol e itraconazol. Estes dois últimos autores demonstram a alta emergência de C. haemulonii como patógeno oportunista em pacientes imunodeprimidos.

Candida inconspicua:

C. inconspicua é relatada em pacientes imunodeprimidos com infecções virais, infecções orais ou esofágicas, infecções vaginais e em pacientes com diabetes mellitus. C. inconspicua não está associada a pacientes com câncer.

Em 2005, Majoros et al., em três diferentes trabalhos com isolados de C. inconspicua, testaram fluconazol, anfotericina B, 5-fluorocitosina e caspofungina por diferentes métodos. Para o fluconazol observou-se uma alta suscetibilidade aos diversos métodos empregados. Para a anfotericina B, a maioria dos resultados foi resistente. Para a 5-fluorocitosina, todos os isolados foram suscetíveis, e para a caspofungina observou-se uma ótima suscetibilidade.

Candida kefyr:

C. kefyr, antigamente conhecida como C. pseudotropicalis (porém muitos trabalhos ainda são publicados com este nome), é comumente encontrada em certos produtos industrializados, principalmente laticínios. Como nativo da microbiota humana e como patógeno, C. kefyr é extremamente rara, podendo causar fungemias, esofagites e ocorrer em pacientes imunodeprimidos com câncer, doenças hematogênicas e leucemias.

Candida krusei:

C. krusei tem sido reconhecida como um patógeno fúngico resistente a um amplo repertório de antifúngicos, principalmente devido a sua resistência intrínseca ao fluconazol, combinada com a baixa sensibilidade para anfotericina B e a 5-fluorocitosina. Muitos autores têm reportado um avanço em infecções por C. krusei entre pacientes que receberam terapia com fluconazol e anfotericina B.

O fenótipo de multirresistência exibido por C. krusei é um problema para o tratamento de pacientes em geral, principalmente grupos comprometidos (neutropênicos, com hanseníase, com leucemia HIV-positivo, dentre outros) e fungemias. O voriconazol é usado com sucesso em infecções por C. krusei, e o grupo de antifúngicos equinocandinas (caspofungina, anidulafungina e micafungina) tem demonstrado excelente atividade in vitro. Todavia, autores vêm relatando uma diminuição da sensibilidade para o voriconazol e as equinocandinas. C. krusei apresenta uma plasticidade com respeito a desenvolver resistência a antifúngicos, e assim como a C. glabrata, é considerada uma importante espécie a ser monitorada com relação à resistência antifúngica.

Candida lipolytica:

C. lipolytica não é um agente frequente de infecção oportunista. Organismo ubíquo, tem sido isolado de carnes refrigeradas, derivados de petróleo, materiais de agricultura, plantas e solo.

Quando patógeno, é encontrada na cavidade oral, nos pulmões (secreção de brônquios), na urina, no esôfago, no trato genital feminino, e nos intestinos. C. lipolytica pode causar candidemia associada a cateter, e estudos comparativos de virulência feitos em camundongos (observou-se ausência de mortalidade e de lesões viscerais) com C. albicans demonstraram que C. lipolytica possui menor virulência, podendo gerar infecções assintomáticas. Estudos prévios demonstram que C. lipolytica é suscetível a anfotericina B e aos derivados azólicos.

Candida lusitaniae:

C. lusitaniae é uma espécie de levedura que não é frequentemente encontrada como comensal humana, e quando encontrada (pele, trato respiratório, gastrointestinal e urogenital) é isolada em menos de 1% das amostras nosocomiais, chegando a 2% das fungemias.

Desenvolve resistência a anfotericina B durante terapias (alguns autores sustentam que a elevada resistência à anfotericina B seja uma das formas de se distinguir C. lusitaniae de outras espécies de Candida), e o mecanismo genético deste fenômeno ainda é desconhecido, porém esta espécie é sensível ao fluconazol. O fenômeno de switching é encontrado em C. lusitaniae, assim como em outras espécies de Candida, como C. albicans e C. glabrata, possibilitando assim ao organismo adaptar-se a diferentes sítios no hospedeiro e também selecionar genes que podem estar relacionados à resistência antifúngica.

Em 2003, Noel et al., em um estudo in vitro, observou uma interação entre a 5-fluorocitosina e o fluconazol em 60 isolados clínicos de C. lusitaniae. As amostras demonstraram ser resistentes a 5-fluorocitosina e sensíveis ao fluconazol em experimentos separados. A resistência ao fluconazol ocorreu somente na presença de altas concentrações de 5-fluorocitosina. Quando as células resistentes ao fluconazol na presença de 5-fluorocitosina foram expostas somente ao fluconazol, a sensibilidade foi restabelecida.

A hipótese dos autores foi de que a 5-fluorocitosina se comportou como um inibidor competitivo do transportador do fluconazol, e que este mecanismo pode manifestar-se em outras espécies do gênero Candida. C. lusitaniae é uma das espécies haploides do gênero Candida que tem o seu ciclo sexuado conhecido. A morfologia e a fisiologia de C. lusitaniae é comparada com C. pulcherrima, e isto não é incluído no banco de dados de sistemas de identificação, logo muitas espécies tidas como C. lusitaniae podem ser C. pulcherrima.

Candida norvegensis:

Infecções por C. norvegensis não são comuns. O primeiro isolado foi na Noruega, em três pacientes com asma, aproximadamente 70 anos atrás. O primeiro caso verificado de infecção clínica ocorreu em 199075, quando um quadro de doença invasiva, em paciente imunodeprimido devido a transplante renal, culminou em peritonite.

Dois novos casos (de um total de sete pacientes) de infecção por C. norvegensis apareceram em 1996. Trinta e cinco isolados de C. norvegensis num período de 25 anos foram identificados na Dinamarca; espécies de C. norvegensis são mais frequentemente isoladas (trato respiratório, orofaringe e genital) na Dinamarca e Noruega, do que em outros locais.

C. norvegensis pode ser de difícil identificação quando em presença de C. inconspicua e C. krusei. De acordo com a bioquímica, C. norvegensis hidrolisa a esculina, enquanto a C. inconspicua e a C. krusei, não. A identificação por métodos tradicionais pode ser contraditória, salvo por análise de DNA. Estudos mostram que C. norvegensis pode tornar-se resistente a anfotericina B, a 5-fluorocitosina, e à maioria dos derivados azólicos.

Candida parapsilosis:

C. parapsilosis é um microrganismo ubíquo comumente isolado do ambiente no solo, na água e nas plantas. Esta espécie emerge como um importante patógeno nosocomial (comensal, quando em indivíduo sadio) associada a cateteres, com manifestações clínicas que incluem fungemias, endocardites, endoftalmites, artrites e peritonites, e estas infecções usualmente ocorrem em associação a procedimentos invasivos ou dispositivos protéticos. Em alguns hospitais infantis, C. parapsilosis torna-se predominante em candidemias.

Esta espécie é mais frequente em infecções na corrente sanguínea, sobretudo em neonatos, pacientes transplantados, associadas a cateteres, e pacientes que recebem nutrição parenteral e prévia terapia antifúngica. A habilidade de produção de biofilmes está intimamente ligada à doença, e é morfologicamente diferente de C. albicans. Em estudos recentes, C. parapsilosis pode-se dividir em três grupos distintos (C. parapsilosis, C. orthopsilosis e C. metapsislosis) com base em diversos critérios, incluindo análise de DNA, eletroforese de isoenzimas, eletroforese de cariótipos, morfotipos, sequências de DNA mitocondrial, habilidade de produção de biofilmes, dentre outras. Isolados clínicos desta espécie são sensíveis a anfotericina B e aos derivados azólicos.

Candida rugosa:

Embora seja raro um caso de infecção fúngica invasiva, C. rugosa é citada como um possível patógeno fúngico emergente. Fungemia devida a esta espécie de Candida foi reconhecida antes de 1985, quando contaminações por meio de cateteres foram relatadas em duas diferentes instituições nos Estados Unidos. Em sequência, 15 episódios de candidemia por C. rugosa foram relatados em pacientes que recebiam tratamento tópico com nistatina em outro hospital dos Estados Unidos, episódios estes que se mostraram resistentes a nistatina e tiveram a sensibilidade diminuída à anfotericina B e ao fluconazol. Recentemente, seis episódios de candidemia causada por C. rugosa foram reportados no Brasil, e em sequência, 44% de 32 episódios consecutivos de fungemia foram localizados em hospitais brasileiros. C. rugosa coloniza frequentemente pacientes de alto risco e exibe uma redução da sensibilidade a poliênicos e ao fluconazol, podendo ser transmissível de pessoa a pessoa no ambiente hospitalar, e endêmica, em certas instituições.

Lipases de C. rugosa (antigamente conhecida como C. cylindracea) são versáteis biocatalisadores que catalisam hidrólises, alcoólises, reações de esterificação e transesterificação de triacilgliceróis em outros ésteres hidrofóbicos. Isto é amplamente aplicado em uma variedade de biotecnologias na indústria farmacêutica e na de alimentos, como agentes flavorizantes.

Candida stellatoidea:

C. stellatoidea é vista por alguns autores como sinônima de C. albicans, enquanto para outros é apenas uma variação dentro da mesma espécie. Estudos mostram que C. stellatoidea é dividida em dois cariótipos (tipos I e II), possuindo assim propriedades similares aos sorotipos B e A de C. albicans, respectivamente; dentre uma dessas propriedades semelhantes, temos a produção de mananas. C. albicans difere de C. stellatoidea por três nucleotídeos e um aminoácido na sequência do gene do citocromo b.

Outros autores dividem C. albicans em quatro sorotipos, A, B, C e D, sendo que o sorotipo C é formado pela união dos sorotipos A e B, e o sorotipo D na verdade é C. dubliniensis. Uma correlação entre a sensibilidade antifúngica também é vista neste grupo (C. albicans, C. stellatoidea e C. dubliniensis), gerando assim comportamentos semelhantes.

Isolados de C. stellatoidea podem ser encontrados em vaginites sintomáticas ou assintomáticas, na cavidade oral, urina, em pacientes que sofreram procedimentos cirúrgicos e pacientes com endocardites. Antes da descoberta dos dois sorotipos de C. stellatoidea, esta espécie era diferenciada de C. albicans pela perda da assimilação da sacarose. O sorotipo II de C. stellatoidea é considerado sacarose-negativo, e para alguns autores um mutante de C. albicans, e somente o tipo I seria considerado C. stellatoidea. Há autores que não concordam com o status de espécie para C. stellatoidea, pois em seus estudos esta diferença seria em apenas dois pares de bases.

Candida tropicalis:

Recentes estudos comprovam que C. tropicalis, (levedura diploide de reprodução assexuada) é a segunda ou terceira na causa de candidemias em adultos, especialmente em pacientes com linfoma, leucemia, complicações hematológicas malignas, diabetes mellitus e câncer. Em contraste, é raro encontrar esta espécie em neonatos (colonização mucocutânea), porém o potencial de transmissão nosocomial é considerado. Diferentemente de C. albicans, que está associada à microbiota, a detecção de C. tropicalis é associada à infecção. C. tropicalis apresenta-se mais virulenta que C. albicans em pacientes com complicações hematológicas malignas e infecções disseminadas, portanto, com uma alta taxa de mortalidade.

Entre adultos com ou sem câncer, infecções sistêmicas por C. tropicalis estão associadas a taxas mais altas de mortalidade e disseminação do que por infecções devidas a C. parapsilosis. C. tropicalis é frequentemente sensível a derivados poliênicos e azólicos, porém em geral é resistente a 5-fluorocitosina.

Candida utilis:

C. utilis é uma levedura amplamente empregada na indústria, principalmente em reações de fermentação não alcoólica, resultando assim em diversos compostos orgânicos (certos aminoácidos e enzimas), como por exemplo, o acetaldeído. C. utilis é capaz de utilizar álcoois como fonte de carbono. Como patógeno, é extremamente rara em fungemias (de baixa virulência, não acomete indivíduos imunocompetentes, podendo ser encontrada no trato digestivo de pacientes hospitalizados), e em cultura gera um distinto aroma que se assemelha ao de pera.

Segundo a literatura, o primeiro caso de infecção por C. utilis ocorreu na década de 1980, em um paciente neutropênico com HIV, associado ao uso de cateter; o segundo caso foi descrito por Bougnoux et al., em 1993, em paciente hospitalizado não neutropênico, não aidético e não associado a cateter. Em 1999, Hazen et al. descreveram um caso de infecção nosocomial (crônico em unidade de tratamento intensivo) por C. utilis no trato urinário (com presença de piúria) de um paciente idoso. A candidíase persistiupor um período de 3 anos.

Diagnóstico Laboratorial:

O tipo e a qualidade da amostra biológica, submetida ao laboratório de micologia, são fatores importantes no sucesso do isolamento e na identificação do agente etiológico. A assepsia antes da coleta e a quantidade da amostra são fatores básicos para o sucesso do diagnóstico fúngico por leveduras do gênero Candida.

Procedimentos para a coleta de amostras são estabelecidos de acordo com a sintomatologia clínica, a exemplo temos os fragmentos de pele e unhas, raspados de mucosa oral, vaginal ou anal, secreção do trato respiratório, sangue, líquor, urina, fezes, dentre outros. Independentemente da amostra, lesões com suspeita de leveduras do gênero Candida devem seguir as etapas descritas a seguir, porém alguns laboratórios de micologia não fazem de rotina a identificação por espécie, limitando-se apenas ao gênero.

Exame direto: é usado para pele, unha, tecidos obtidos por biópsia, exsudatos espessos e outros materiais densos. Coloca-se uma gota de KOH (aquoso a 20%) em uma lâmina de microscopia, e sobre esta, uma porção da amostra a ser examinada. Cobre-se a preparação com uma lamínula e, para intensificar a clarificação, a mistura é aquecida ligeiramente, sobre a chama de um bico de Bunsen, sem deixar ferver, e após 20 minutos em microscópio óptico comum, observa-se inicialmente com objetiva de 10 x, seguida da de 40 x. O exame direto visa à observação de blastoconídios e pseudo-hifas. Em alguns casos, dependendo da amostra, pode-se usar as colorações de Gram, Giemsa, PAS, dentre outras.

Cultura em ágar Sabouraud e ágar Mycosel: a amostra biológica, além do processamento para evidenciação pelo exame direto, deverá ser utilizada para isolamento do agente etiológico e observação da macromorfologia. Para tanto, deverá ser semeada sobre a superfície do meio de cultura sólido, podendo ser em tubos ou placas de Petri. Espécies do gênero Candida tendem a apresentar coloração branca ou creme, em colônias leveduriformes homogêneas de textura cremosa e superfície lisa.

Prova do tubo germinativo: a partir de uma alçada da colônia isolada, é feita uma suspensão em tubo de ensaio contendo 0,5 mL de soro humano (pode-se usar também soro estéril de bovino, cavalo ou coelho). Incuba-se a 37ºC durante período máximo de 2 a 3 horas. Este prazo é importante porque, após esse período, outras espécies de Candida, além de C. albicans, formam também tubo germinativo. Depositar, então, uma gota da suspensão sobre lâmina, cobrir com lamínula e examinar ao microscópio óptico com objetiva de 40 x. A presença de tubo germinativo, na forma de pequeno filamento que brota do blastoconídio, sem formar constrição com a célula-mãe, permite a identificação presuntiva de C. albicans.

Prova do microcultivo: possibilita o estudo micromorfológico das leveduras em meio ágar-fubá-Tween 80. A técnica baseia-se no princípio de que a incubação neste meio estimula a produção de conídios e filamentação, sendo possível sugerir a espécie através do estudo da presença e disposição dos blastoconídios e pseudohifas (método de Dalmau). A presença de pseudo-hifas e hifas hialinas, septadas e ramificadas é característica do gênero Candida, e se houver formação de clamidósporos (clamidoconídios), indica C. albicans. Chromagar Candida: meio de isolamento cromogênico que possibilita a identificação presuntiva das espécies do gênero Candida, como também facilita o reconhecimento de culturas mistas.

Seu princípio é a produção de cor nas colônias, por reações enzimáticas específicas, com um substrato cromogênico do meio. C. albicans, C. tropicalis e C. krusei geram, respectivamente, colônias de coloração verde, azul e rosa rugosa, e as demais, coloração branca a rosa.Provas bioquímicas: são divididas em assimilação (auxanograma) e fermentação (zimograma). No auxanograma, diferentes fontes de carbono mais as de nitrogênio são dispostas em alíquotas sobre a placa de Petri onde a levedura foi semeada previamente.

Após incubação à temperatura ambiente ou 25°C, pelo período de 1 semana, a levedura irá assimilar e crescer ou não em volta de determinadas fontes, de acordo com o metabolismo característico da sua espécie. A leitura é feita pelo halo de turvação resultante do crescimento, e indica prova de assimilação positiva para a respectiva fonte. Para o zimograma, diversas fontes de carboidratos são colocadas em tubos respectivos, contendo meio básico líquido.

A levedura é semeada em cada tubo e após um período de até 15 dias a 25°C, a fermentação é revelada por formação de bolhas de gás, observadas dentro de tubos de Durhan, colocados previamente, durante a preparação do meio básico. Os resultados do auxanograma e do zimograma são comparados a tabelas existentes na bibliografia, assim diferentes espécies possuem distintos perfis de assimilação e fermentação.

Sistemas manuais e automatizados: baseiam-se, essencialmente, em provas de assimilação de carboidratos, porém os fabricantes, em geral, recomendam a realização de provas adicionais, como análise macro e micromorfológica. Os sistemas manuais mais conhecidos são o API 20 AUX®, o ID 32C®, e o AUXACOLOR®. Esses sistemas consistem em galerias plásticas contendo microcúpulas com carboidratos desidratados, onde se inocula a suspensão da levedura e incuba-se sob temperatura e tempo adequados, e as provas positivas podem ser traduzidas pela turvação das microcúpulas ou pela mudança de sua coloração, sendo o resultado comparado com um banco de dados fornecido pelo fabricante. Os métodos automatizados mais difundidos são o Microscan® e o Vitek®. Trata-se de sistemas controlados por computador, que incubam painéis contendo os substratos desidratados, os quais são reidratados com a suspensão da levedura, e os resultados das provas bioquímicas são automaticamente interpretados.

Manifestações Clinicas:

As formas clínicas podem ser divididas em cutâneo-mucosas, sistêmicas e alérgicas. Na candidíase mucosa, os tecidos mais atingidos são os do trato digestório e as genitálias; na cutânea, as áreas intertriginosas da pele como virilhas, axilas e dobras da pele em geral, interdigitais das mãos e dos pés e as unhas; na sistêmica, a infecção pode atingir diversos órgãos, causando candidíase pulmonar, candidemia, endocardite, nefrite e outros, já a alérgica (candidides) se caracteriza por diversos quadros, onde se observam lesões cutâneas do tipo vesiculosas a lesões eczematoides. Dependendo da localização, a candidíase pode-se manifestar de diferentes formas.

Candidíase oral:

Desde o nascimento, a cavidade oral é colonizada por leveduras do gênero Candida, principalmente C. albicans. Geralmente esses fungos habitam a mucosa bucal como leveduras saprófitas, constituindo parte da microbiota normal. Porém, sob determinadas condições, podem assumir a forma patogênica invasiva filamentosa, induzindo o aparecimento de lesões que são frequentes em crianças ou pacientes imunodeprimidos.

A candidíase oral não é uma enfermidade mortal, mesmo que, ao provocar moléstias de diferentes níveis, compromete o paladar e a deglutição, levando a uma diminuição do apetite, principalmente nos casos de pacientes HIV-positivo ou pacientes hospitalizados e idosos. A candidíase oral é a porta de entrada para complicações da candidíase do tipo orofaringeanas, esofágicas, laringeanas e sistêmicas.

A candidíase oral foi descrita como doença associada no primeiro caso de aids publicado, e constitui a infecção fúngica mais frequente nos pacientes HIV-positivo. Considera-se que até 90% dos indivíduos infectados pelo HIV sofrerão pelo menos um episódio de candidíase orofaringeana.

A forma de pseudomembrana (conhecida no Brasil com a denominação popular de “sapinho”) é a apresentação mais conhecida, caracterizada por uma pseudomembrana de coloração do branco ao creme que, quando removida, apresenta fundo avermelhado. No entanto, outras formas clínicas como a eritematosa e a queilite angular, associadas à Candida, são também frequentes na atualidade.

Espécies de Candida apresentam características acidogênicas e heterofermentativas, particularmente sob condições ricas em carboidrato. O desenvolvimento da Candida na presença da saliva é acompanhado de um rápido declive no pH de 7,5 a 3,2 em 48 horas, e a maioria dos componentes ácidos da saliva como são piruvatos e acetatos, mantém este pH baixo.

A candidíase bucal pode ser causada por diferentes espécies do gênero Candida, entre elas C. albicans, C. tropicalis, C. pseudotropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis, C. inconspicua, C. guilliermondii, dentre outras. A quantidade de leveduras na lesão é geralmente alta e, frequentemente, mais de uma espécie é isolada; neste caso, o papel de determinada espécie na etiologia da doença é de difícil avaliação.

Extremos de idade (recém-nascidos e idosos); uso de próteses dentárias; tabagismo; alterações de barreira de mucosa; trocas de epitélio; alterações salivares; alterações hormonais, alterações nutricionais e imunológicas, são alguns dos fatores que predispõem a candidíase oral.

O tratamento da candidíase oral é simples nos pacientes imunocompetentes ou com imunodepressão leve, em que geralmente os antifúngicos tópicos apresentam resultados eficazes. No entanto, nos casos de imunodepressão o problema maior está na alta taxa de recorrências ou recidivas, requerendo a combinação de uma terapia intensiva tanto sistêmica como local. Em alguns casos se inclui propor a possibilidade de instaurar um tratamento profilático com derivados azólicos, como nos pacientes com HIV. Apesar dos excelentes resultados com antifúngicos azólicos orais, encontramos formas clínicas de candidíases orais crônicas rebeldes ao tratamento. A retirada dos fatores predisponentes, combinada com derivados azólicos ou poliênicos (nistatina), é o principal tratamento.

A Candidíase vaginal, também chamada de vulvovaginite por cândida, é uma micose provocada pelo fungo da espécie cândida, habitualmente, a Candida albicans. Outras formas de cândida, como a Candida glabrata, também podem provocar vulvovaginite, mas são bem menos comuns.

Candidíase vulvovaginal:

As micoses vulvovaginais foram descritas pela primeira vez por J. S. Wilkinson, em 1949, ao estabelecer uma relação entre a existência de fungos na vagina com a aparição de vaginites. A partir desse relato, os conhecimentos foram evoluindo progressivamente.

Atualmente, designamos como vulvovaginites micóticas aquelas provocadas por fungos leveduriformes, já que não são todas as vaginites causadas por espécies pertencentes ao gênero Candida,condição que resulta em intensa coceira, odor, prurido, corrimento,ardor ao urinar, eritemas, dispareunia e desconforto vagina.

C. albicans é a mais importante espécie de levedura encontrada no trato genital feminino. Em torno de 20 a 25% das mulheres sadias e completamente sem sintomas são positivas para culturas de C. albicans. Cerca de 75% das mulheres adultas tiveram episódios de candidíase vaginal durante a vida, com prevalência de C. albicans de 70 a 90%, e cerca de 5% dessas pacientes apresentarão episódios de recorrência. A recorrência na candidíase vulvovaginal também denota infecção secundária de outras enfermidades, como diabetes mellitus, imunodepressão, terapia hormonal exógena e aids.

C. glabrata está entre 5 a 15% dos casos de segunda espécie mais frequente nas candidíases vulvovaginais. Outras espécies detectadas em infecções ginecológicas com menos frequência são C. tropicalis, C. pseudotropicalis e C. krusei. Neste sentido, durante os últimos anos, vem sendo observado um aumento de detecção de espécies não albicans em uma maior taxa de recorrências dos episódios vulvovaginais, e isto se deve ao fato da generalização de terapias inadequadas. A erradicação de C. albicans pode causar uma seleção de espécies, como C. glabrata, resistentes a diferentes agentes de uso comum.

Atividade sexual (traumas de mucosa), diferentes tipos de proteção menstrual e substâncias de higiene íntima, uso contínuo de roupas apertadas, peças íntimas de tecidos sintéticos, gravidez, anticoncepcionais orais e o dispositivo intrauterino (DIU), dentre outros, são alguns dos fatores predisponentes para as candidíases vulvovaginais.

A candidíase vulvovaginal é usualmente tratada com derivados imidazólicos tópicos ou sistêmicos, entretanto, é indispensável a remoção dos fatores predisponentes, e que o tratamento seja estendido ao seu parceiro.

Balanite:

A balanite (ou balanopostite, inflamação aguda ou crônica da glande do pênis) pode ser assintomática, com apenas uma leve coceira, ou sintomática, iniciando-se com vesículas no pênis que evoluem nos casos intensos, gerando placas pseudomembranosas, eritema generalizado, intensa coceira, dor, fissuras, erosões, pústulas superficiais na glande e no sulco balanoprepucial. As lesões podem-se estender ao escroto e às pregas da pele, com presença de prurido, e em alguns casos, causar uma uretrite transitória. C. albinas é a espécie isolada com maior frequência. Existem diversos fatores que predispõem os pacientes a desenvolver a balanite, como relações sexuais com parceiro infectado, recente terapia antibiótica, descontrole no diabetes mellitus, sendo comum em homens não circuncidados.

O tratamento convencional da balanite consiste em aplicações tópicas (derivados azólicos e poliênicos) num período de 1 a 2 semanas. Agentes tópicos são complicados pelo contato com a roupa, o que pode levar ao não cumprimento do tratamento pelo paciente. Uma alternativa à terapia tópica seria por via oral, pois terapias orais tendem a ter bons resultados, e o completo cumprimento da mesma é mais acessível ao paciente do que por agentes tópicos.

Candidíase cutânea:

Espécies do gênero Candida são frequentemente encontradas como sapróbios, colonizando superfícies de certas membranas e mucosas no homem. Uma variedade de fatores locais e sistêmicos predispõe a infecções fúngicas superficiais. A candidíase cutânea frequentemente ocorre quando há condições de umidade e temperatura, como as dobras da pele, embaixo das fraldas de recém-nascidos, e em climas tropicais ou durante meses de verão. Diabetes mellitus e HIV também estão associados a candidíases cutâneas. A candidíase cutânea aguda pode-se apresentar de diferentes formas: intertrigo (localizado nas dobras da pele como axilas, virilha, sulco interglúteo, prega submamária, e em pessoas obesas na prega suprapúbica) produzindo intenso eritema, edema, exudato purulento e pústulas; erosão interdigital; foliculite (infecção do folículo piloso, principalmente em pacientes com HIV); onicomicose e paroníquia, que descreveremos melhor a seguir.

Em alguns casos, infecções superficiais podem-se tornar severas e de difícil tratamento, produzindo raramente uma desordem conhecida como candidíase mucocutânea crônica, condição caracterizada sobretudo pela deficiência de células T helper, situação que consiste em persistentes e recorrentes infecções de membranas mucosas, couro cabeludo, pele e unhas, com uma variedade de manifestações. Infecções orais e vaginais por Candida são comumente encontradas em pacientes com candidíase mucocutânea crônica. As lesões típicas na pele são geralmente avermelhadas, sobressaltadas, e com hiperqueratinização, e usualmente não causam dor. Microabscessos na epiderme são comuns na candidíase cutânea aguda, porém raros na candidíase mucocutânea crônica. O envolvimento da unha pode ser severo nesta condição, produzindo acentuado engrossamento, distorção e fragmentação da unha, com inchaço crônico da falange distal.

O papel da imunidade celular no controle da infecção causada por Candida tem sido bem demonstrado em modelos experimentais, nos quais a dicotomia da resposta imune do tipo CD4+ Th1 e CD4+ Th2 é considerada um fator importante para a suscetibilidade ou resistência à infecção por Candida. Enquanto uma resposta tipo Th1 com produção de IFN-γ e IL-2 está relacionada com a resistência à Candida, a resposta tipo Th2, com secreção de IL-4, IL-5 e IL-10, está relacionada com suscetibilidade a este patógeno.

Pacientes com candidíase mucocutânea crônica raramente desenvolvem infecções disseminadas ou invasivas por Candida ou outros microrganismos, mas alguns pacientes são observados com suscetibilidade a infecções por organismos como Staphylococcus aureus, Mycobacterium avium, M. intracellulare, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, vírus do herpes e herpes zoster. A candidíase mucocutânea crônica também está associada a endocrinopatias e fenômenos autoimunes, como o hipoparatireoidismo, hipotireoidismo e anemia hemolítica autoimune.

Leveduras do gênero Candida são comumente encontradas nas unhas. Candida albicans é o patógeno mais comum. C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis e C. guilliermondii são encontradas com menor frequência. As leveduras do gênero Candida podem-se comportar como patógenos primários, invadindo a unha normal, principalmente em pacientes com candidíase mucocutânea crônica e imunodeprimidos. Já em pacientes imunocompetentes, com frequência são patógenos secundários, invadindo a unha previamente alterada por trauma, hiper-hidratação ou irritação por contato com substâncias químicas. Esses casos apresentam-se clinicamente como onicólise ou paroníquia. Podem também atuar como patógenos secundários em unhas acometidas por psoríase e líquen plano e por outras dermatoses. A candidíase cutânea congênita, por espécies do gênero Candida, apresenta-se nos primeiros dias de vida do recém-nascido.

Dentre as principais lesões na pele, destacamos: erupções generalizadas; extensas regiões eritematosas (presentes em achados iniciais); vesículas, pápulas e pústulas (lesões de morfologias variadas que representam diferentes estágios de evolução, e que geralmente coexistem). Na maioria dos casos, quase toda extensão do recém-nascido é tomada de lesões, porém regiões como as costas, extremidades (palmas das mãos e solas dos pés) e dobras da pele são as áreas mais acometidas. O principal fator que gera a candidíase cutânea congênita é a candidíase vulvovaginal na mulher durante a gravidez. A candidíase cutânea congênita pode evoluir para uma forma disseminada, forma esta que gera muitas mortes de recém-nascidos.

Nos pacientes com candidíase cutaneomucosa, várias medidas em conjunto são aventadas para controle da infecção, dessa forma, deve-se utilizar antifúngicos tópicos e sistêmicos, associados a medidas que visam a melhorar a imunidade celular. Cada caso deve ser analisado individualmente, para que se possa ter boa conduta terapêutica.

Onicomicose e paroníquia:

Onicomicose (unha enrijecida, dolorida e por vezes esponjosa)é considerada a mais frequente doença associada à unha, e paroníquia (enrijecimento da pele de coloração parda a avermelhada) é também uma das mais comuns enfermidades dermatológicas.

Ambas, paroníquia e onicomicose, em geral afetam mulheres, e suas mãos, que comumente estão expostas a traumas de trabalho (governantas, empregadas, lavadeiras, cozinheiras, dentre outras).O termo onicomicose está associado a infecção fúngica primária causada por patógenos, que invade a unha sã ou associada a pacientes com lesões preexistentes na unha.

A invasão da unha pode ser distinguida da colonização do espaço subungueal, onde os organismos não afetam a queratina da unha. Por vezes, a diferença entre infecção primária ou secundária não é completamente clara, e os dermatófitos são geralmente considerados patógenos primários neste caso. A onicomicose por leveduras costuma estar associada a infecções cutâneas, paroníquias e candidíase mucocutânea crônica, sendo muitas vezes considerada infecção secundária. Entretanto, espécies de Candida têm tido importância significativa, sendo considerada patógeno primário em onicólise de unhas das mãos, particularmente em portadores de doença vascular periférica e síndrome de Cushing. Todavia, tem-se observado muitas formas de infecções na unha não associadas a candidíases cutaneomucosas ou paroníquia. Atualmente, a onicomicose envolve mais comumente as unhas dos dedos dos pés, em comparação com as das mãos, salvo nas infecções por Candida.

É relevante ressaltar que a presença de Candida nem sempre está associada ao desenvolvimento de onicomicose, já que está presente na microbiota normal. Cabe ao médico fazer a avaliação clínica adequada, bem como a investigação dos fatores predisponentes. Junto a isso, o exame laboratorial deve ser realizado seguindo todos os critérios de inclusão, para identificação do agente causador e seu adequado tratamento.

A onicomicose pode exercer impacto adverso importante na qualidade de vida dos indivíduos afetados, causando redução da autoestima e possivelmente afetando o potencial de trabalho. As unhas, como componentes da extremidade dos dedos, são parte integrante da estrutura sensorial da mão. A perda da margem livre das unhas pode reduzir drasticamente a capacidade sensorial dos dedos, com consequente limitação da destreza manual. A onicomicose do pé pode causar dor e desconforto, tornando difícil permanecer em pé, andar e praticar esportes. A infecção pode também resultar em prejuízo significativo para a saúde geral, a aparência física e o desempenho social. A onicomicose pode ter consequências psicológicas importantes, incluindo-se constrangimento constante, depressão, ansiedade, preocupação com a aparência e receio de situações íntimas.

Em 2005, Miranda et al., durante o ano de 2003, coletaram materiais biológicos de diferentes regiões do corpo de pacientes do Laboratório de Micologia da Universidade Federal de Goiás, para a identificação das espécies do gênero Candida, obtendo 190 destas leveduras, das quais C. albicans, 63,2%; C. parapsilosis, 14,2%; C. tropicalis, 9,5%; C. kefyr, 7,9%; C. guilliermondii, 2,6%; C. rugosa, 1,6%; e C. krusei e C. lusitaniae com 0,5% cada. O estudo também demonstrou uma predominância em quirodáctilos com 42,1% e pododáctilos com 42,6%, dentre outros achados em virilhas. E concluíram demonstrando um aumento de C. parapsilosis e C. tropicalis como agentes de candidíase não albicans como patógenos emergentes.

Martins et al., em 2007131, num estudo epidemiológico e micológico no Hospital-Escola de São José do Rio Preto, observaram que, em 84% dos casos, a unha dos pododáctilos correspondeu à área mais afetada, e C. parapsilosis foi mais prevalente em distrofia total e/ou área distal lateral, enquanto C. albicans, segundo agente mais comum, afetou principalmente o leito ungueal e a matriz proximal. Em quirodáctilos, C. parapsilosis e C. albicans originaram-se de acometimento distal lateral e distrofia total. E de acordo com a ocorrência de fungos leveduriformes (142 casos) dentre as espécies de Candida foram encontradas C. parapsilosis, 47%; C. albicans, 20%; C. guilliermondii, 9%; C. tropicalis, 7%; C. krusei e C. zeylanoides com 1,2% cada.

Em 2007, Souza et al. em estudo de onicomicoses por leveduras em Maringá, Paraná, observaram um alto número de onicomicoses por leveduras, dentre elas, 11 espécies do gênero Candida, C. parapsilosis, 44,61%; C. tropicalis, 21,59%; C. albicans, 14,78%; C. glabrata, 3,98%; C. guilliermondii, 2,52%; C. lusitaniae, 0,85%; C. famata, 0,57%; C. krusei, 0,57%; C. lipolytica, 0,28%; C. rugosa, 0,28%; e C. stellatoidea, 0,28%. O estudo ainda mostrou a prevalência para o gênero feminino e para os quirodáctilos. Godoy-Martinez et al., em 2009136, entre julho de 1996 e dezembro de 1999, na Divisão de Dermatologia e Micologia EPM/ UNIFESP, coletaram amostras de 588 pacientes com suspeita de onicomicose, porém com diagnóstico confirmado para 247. Entre dermatófitos, outros filamentosos e leveduras, esta última correspondeu a 52% dos casos, com 47,3% de espécies do gênero Candida.

O estudo mostrou uma predominância nas unhas das mãos do sexo feminino, e as espécies encontradas foram C. albicans, 18,3%; C. parapsilosis, 13,7%; Candida spp., 6,3%; C. guilliermondii, 4,6%; C. tropicalis, 2,9%; C. lusitaniae, C. rugosa e uma mista de C. albicans com C. parapsilosis com 0,5% cada.

Enfermidades crônicas, câncer, perturbações circulatórias periféricas, algumas afecções cutâneas (psoríases), fatores genéticos,prática de natação, duchas comunitárias, infecções micóticas não ungueais dos pés e das mãos, traumatismos, uso de calçados apertados e de material sintético (principalmente em praticantes de esporte), imunodeficiências, envelhecimento, formas e estilos de vida são alguns dos fatores predisponentes a onicomicoses. Profissão, clima, disfunção hormonal, dentre outros, são ditos como fatores de manutenção das onicomicoses.

As onicomicoses são difíceis de tratar por fatores intrínsecos da própria unha, e isto se resume a que nem todos os agentes causadores são sensíveis às mesmas drogas ou, no melhor dos casos, é preciso um esquema de tratamento diferenciado. Alto custo devido ao longo tratamento e recidivas em função do insucesso terapêutico são outros fatores de dificuldade associados à onicomicose. O tratamento muitas vezes é moroso, sobretudo em pacientes que não removem as causas predisponentes, como atividades laborais que molham constantemente as unhas comprometidas. Derivados imidazólicos, nistatina e medicação antibacteriana, quando bactérias estão associadas, dão bons resultados em intervalo de 2 a 6 meses.

Candidíase hematogênica:

Existem várias evidências e trabalhos que sugerem que a infecção da corrente sanguínea por Candida é um grande problema na maioria dos hospitais em todo o mundo. A candidemia é observada particularmente entre pacientes hospitalizados por longos períodos que são expostos a antibióticos, terapias imunodepressivas, nutrição parenteral, e procedimentos invasivos múltiplos. A fungemia por Candida é geralmente difícil de diagnosticar, o tratamento é de alto custo e existe uma alta taxa de mortalidade. Dentre as manifestações clínicas, a febre é a mais comum, porém as infecções podem tomar diversas formas e localizações (septicemia, pneumonia, endocardites, artrite, osteomielites, miosites, peritonites, meningites, dentre outras).

Em 2006, Sandven et al., em um estudo entre 1991 e 2003, na Noruega, com um total de 1.415 casos de candidemia, encontraram C. albicans, 69,8%; C. glabrata, 13,2%; C. tropicalis, 6,7%; C. parapsilosis, 5,8%; C. krusei, 1,6%; C. dubliniensis, C. guilliermondii e C. norvegensis com 0,6% cada; C. kefyr, 0,5% e outras espécies (C. blankii; C. inconspicua; C. lusitaniae; C. sake e C. sphaerica) que juntas alcançaram 0,5%. O estudo ainda mostrou que os pacientes mais acometidos eram os com menos de 1 ano de vida e aqueles com mais de 60 anos.

Há variações geográficas significativas no padrão etiológico de infecções invasivas por Candida spp. documentadas em diferentes países. Enquanto na América do Norte se nota o predomínio de C. glabrata entre as espécies não albicans, na América do Sul observa-se predomínio de C. parapsilosis e C. tropicalis.

Nos últimos 10 anos, alguns estudos têm reportado uma mudança na etiologia das candidemias. Enquanto a C. albicans é ainda considerada a espécie mais comum causadora de candidemias, o aumento das taxas de candidemia por C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata e C. krusei é mencionado em todo o mundo. A razão para a emergência de espécies não albicans não está ainda completamente entendida, mas algumas condições médicas podem possuir impacto no risco de se desenvolver a candidemia por estas espécies. Enquanto a C. parapsilosis é responsável por candidemias não albicans mais frequentes em uso de cateteres e nutrição parenteral, C. tropicalis está mais associada a câncer e pacientes neutropênicos, e C. krusei e C. glabrata estão mais associadas à prévia exposição de azólicos.

Tratamento com antibióticos de amplo espectro, quimioterapia para o câncer, formação de biofilmes, transplantados, uso de cateteres, alimentação parenteral, colonização do trato digestivo, neutropenia, HIV, dentre outros, são alguns dos fatores predisponentes a fungemia por espécies do gênero Candida.

O isolamento de espécies do gênero Candida do sangue não é somente uma das dificuldades envolvidas no diagnóstico da infecção, culturas sanguíneas são, todavia, frequentemente negativas em pacientes com infecções sistêmicas por leveduras. Diversas espécies de Candida isoladas do sangue possuem um padrão de sensibilidade à anfotericina B e ao fluconazol, dois antifúngicos mais comuns no tratamento da infecção invasiva por Candida. A maioria das espécies de Candida é sensível a anfotericina B (associada ou não a 5-fluorocitosina). O fluconazol também é ativo contra a maioria das espécies de leveduras, porém existem algumas exceções como os isolados de C. krusei e C. norvegensis, que são resistentes, e alguns de C. glabrata, que possuem a sensibilidade reduzida. A correta identificação da espécie e a prova de suscetibilidade para antifúngicos são informações necessárias no que se refere à provável sensibilidade no tratamento das candidemias.

Candidides:

As candidíases alérgicas caracterizam-se por apresentarem lesões cutâneas do tipo vesiculosas, papulosas e/ou eczematoides estéreis, encontradas sobretudo nos espaços interdigitais das mãos ou em outras partes do corpo, que desaparecem com o tratamento do local afetado pela Candida. Diversos fatores condicionam o aparecimento dessas candidides, tais como a irritação do foco por medicação inadequada e a intradermorreação por candidina. Nesses quadros, preconiza-se a utilização de drogas antifúngicas para tratamento do foco primário (quando este é evidente) assim sendo,uma terapêutica com corticosteroides tópicos, nas regiões onde são observadas as candidides, pode ser associada.

Infecções Mistas:

Infecções mistas por espécies do gênero Candida são encontradas mais facilmente em indivíduos imunodeprimidos e hospitalizados. Semelhanças entre espécies podem não evidenciar tal fato, mas espécies bem mais facilmente distinguíveis podem ser encontradas em diferentes combinações em onicomicoses, candidíases orais, fungemias, dentre outras.

Kalkanci et al., em 2005146, relataram um caso de paciente (18 anos de idade) do sexo masculino hospitalizado com leucemia linfoblástica aguda, com raios X normais e febre nos primeiros dias no hospital, no qual se observaram células leveduriformes na cultura sanguínea. A levedura foi identificada como C. kefyr por métodos convencionais como testes de tubo germinativo, morfologia no meio corn meal e assimilação de carboidratos. Uma semana depois, os raios X e a tomografia computadorizada revelaram uma cavidade fúngica no pulmão direito, que com lavado broncoalveolar no meio Sabouraud, definiu a presença de C. dubliniensis. Foram feitos testes de antifúngicos, e passado 1 mês de tratamento o paciente veio a falecer por hemorragia intracraniana.

Em 2007, Rodrigues et al. avaliaram as espécies de Candida e suas sensibilidades antifúngicas na mucosa orofaringeana em 52 portadores de HIV e 52 não portadores de HIV, residentes na região nordeste paulista. A taxa de isolamento de Candida foi significantemente maior no grupo com HIV (76,9%) que no grupo-controle (50%). Foram isoladas cerca de 79% de cepas C. albicans e 21% de não albicans, nos dois grupos estudados. As cepas de Candida não albicans isoladas a partir da mucosa oral dos pacientes com HIV foram: duas cepas de C. dubliniensis, duas de C. krusei, duas de C. inconspicua, duas de C. tropicalis, uma de C. guilliermondii, e uma de C. famata. Já no grupo-controle, as cepas de Candida não albicans foram: três de C. glabrata, uma de C. famata, uma de C. tropicalis e uma de C. parapsilosis.

No grupo-controle, três indivíduos (7%) apresentaram dupla colonização, de dois deles foram isoladas cepas de C. glabrata e C. albicans, enquanto um terceiro apresentou C. parapsilosis e C. albicans. Já no grupo com HIV, sete indivíduos (14%) apresentaram diferentes combinações de espécies configurando dupla colonização: dois deles portavam C.albicans e C. inconspícua, um C. albicans e C. guilliermondii, um C. albicans e C. dubliniensis, um C. krusei e C. dubliniensis, um C.albicans e C. krusei e, um último, C. albicans e C. famata. Todas as cepas obtidas foram sensíveis a anfotericina B, enquanto uma cepa de C. albicans foi resistente a todos os derivados azólicos testados (fluconazol, cetoconazol e itraconazol).

Lima et al., em 2008148, relataram um caso de paciente do sexo feminino (41 anos), e HIV-positivo. A paciente apresentava onicomicose (primeiro e segundo quirodáctilos direitos; e primeiro, terceiro e quinto quirodáctilos esquerdos) distrófica parcial com paroníquia crônica e já havia feito uso de fluconazol para tratamento de candidíase oral. No exame microscópico direto de escamas ungueais das mãos, foram observadas células de leveduras arredondadas, blastosporadas, hialinas e pseudo-hifas; em cultura após crescimento, duas espécies de Candida foram identificadas como C. albicans e C. tropicalis. Ambas as espécies apresentaram resistência ao fluconazol e ao itraconazol. O trabalho apontou que peculiaridades apresentadas por diferentes espécies de Candida justificam a necessidade de se identificar leveduras ao nível de espécies, bem como determinar o perfil de sensibilidade aos antifúngicos, com a finalidade de orientar uma melhor abordagem terapêutica e minimizar a exposição desses pacientes a condições de risco de uma infecção disseminada.

Biofilmes:

Nosso conhecimento clássico de percepção de microrganismos como uma forma de vida unicelular está baseado em culturas simples e em seu modo de crescimento, desde microrganismos em suspensão que podem ser diluídos em células individuais e estudados em cultura líquida, posto que esses modelos de desenvolvimento são tradicionais e predominantes no estudo da fisiologia e patogênese microbiana em pesquisas de laboratório. Todavia, muitos microrganismos em seus sítios naturais são encontrados no ecossistema, formando o que chamamos de biofilmes, aderidos às superfícies e não agindo como um organismo livre. Esses biofilmes são definidos como uma estrutura microbiana comunitária que adere a superfícies e fica revestida em uma matriz de material exopolissacarídico. Isso tem significado especial, já que a proporção da formação de biofilmes em infecções em humanos é bem significante.

A maioria das informações sobre a formação de biofilmes de Candida provém de experimentos com uma variedade de substratos (plástico, acrílico, poliestireno, substratos de germânio, celulose), e dentaduras, próteses em geral, implantes, tubos endotraqueais, cateteres, dentre outros, são alguns exemplos de estruturas que podem ser colonizadas por biofilmes de Candida.

Isolados de C. parapsilosis, C. pseudotropicalis e C. glabrata, dentre outros, possuem menor desenvolvimento de biofilme, comparados com C. albicans. Por outro lado, tem-se reportado que espécies não albicans, particularmente C. tropicalis e C. parapsilosis, podem produzir uma quantidade significante de biofilme quando em presença de glicose. Esta habilidade pode ser requerida quando em pacientes que recebem nutrição parenteral, nos quais a concentração de glicose é geralmente elevada.

Kuhn et al. em 2002154, comparando os biofilmes de C. albicans com C. parapsilosis, observaram que C. albicans produz mais biofilme que outras espécies de Candida, e sob microscopia óptica, C. albicans possui uma diferença na morfologia do biofilme em contraste com outras espécies, consistindo em uma camada basal de blastoconídios com uma densa matriz composta de exopolissacarídeos e hifas. Em contraste, o biofilme de C. parapsilosis possui menor volume e é composto exclusivamente de grupos de blastoconídios.

Em biofilmes encontramos leveduras, hifas verdadeiras e pseudo-hifas (em C. albicans). A habilidade de formar biofilmes está intimamente associada à capacidade de causar infecções, e pode ser considerada um importante fator de virulência, pois biofilmes estão associados à resistência contra o sistema imune do hospedeiro e a antifúngicos.

Os mecanismos de resistência a agentes antimicrobianos por biofilmes ainda não são compreendidos. Possíveis mecanismos incluem a restrita penetração das drogas através da matriz; variações fenotípicas resultantes de decréscimo do desenvolvimento ou limitações de nutrientes, e indução de superfícies expressas por genes de resistência. Outra sugestão é de que um pequeno número de células seria responsável pela resistência.

Complicações da Candidíase:

Endocardite por Candida ocorre geralmente como complicações de pós-operatório de troca valvar, uso de antibióticos, imunodeprimidos e em usuários de drogas ilícitas intravenosas, particularmente a heroína. Raramente a endocardite é registrada como complicação isolada de candidemia em paciente não submetido à cirurgia cardíaca.

Endoftalmites podem ocorrer em cerca de 10 a 30% dos casos, sendo esta variação na prevalência dependente das condições do hospedeiro (é mais rara em neutropênicos), da espécie de Candida envolvida, bem como da presença ou não de oftalmologista na avaliação do paciente. Candida pode infectar as estruturas oculares por disseminação hematogênica ou inoculação direta, durante cirurgia ocular. Sintomas incluem borramento visual, escotomas e dor bulbar. As anormalidades oftalmológicas são caracterizadas por lesões algodonosas na retina e no vítreo, múltiplas hemorragias retinianas, manchas de Roth e uveíte. Todas as estruturas oculares podem ser afetadas, porém, quando ocorre endoftalmite, a terapia é difícil e a incidência de sequelas é alta. O reconhecimento do envolvimento ocular em pacientes com candidemia é fundamental, visto que o tratamento deve ser instituído por período mais prolongado e eventualmente há necessidade de cirurgia para controle do processo.

O envolvimento do sistema nervoso central ocorre com grande frequência em prematuros que desenvolvem candidemia. Nesta população, a investigação de meningite em caso de candidemia é necessária. Em adultos, a meningite por Candida é geralmente decorrência de contaminação de procedimento neurocirúrgico, sendo poucas vezes documentada como complicação de candidemia. Entretanto, segundo dados obtidos em séries de necropsia, pacientes com septicemia por Candida que evoluem a óbito apresentam lesões fúngicas no sistema nervoso central em até 20% dos casos.

Como consequência de candidemia, o envolvimento osteoarticular é raro, mas pode surgir como complicação tardia, muitas vezes até 16 meses após o suposto episódio de fungemia. O envolvimento ósseo é reconhecido por dor local, febre e alterações radiológicas compatíveis com osteomielite. Articulações também podem ser acometidas, particularmente as principais. Esta complicação parece ser mais frequente em crianças que em adultos. Usuários de heroína também têm maior risco de apresentar candidemia com complicações osteoarticulares.

Peritonite secundária é uma condição clínica comum observada em centros cirúrgicos e unidades de tratamento intensivo. Apesar do avanço nos tratamentos, o índice de mortalidade de peritonite é de aproximadamente de 25%, sobretudo em pacientes com longos tratamentos e ventilação artificial. Em casos de persistência e recorrência, o índice de mortalidade pode aumentar para 50%. Quando espécies de Candida são recuperadas de isolados abdominais de casos de peritonite, a mortalidade pode ficar entre 60 e 70% quando não tratadas. Quando leveduras são isoladas, em mais de 40% das peritonites são encontras espécies do gênero Candida em culturas oriundas de infecções cirúrgicas.

Candidíase hepatoesplênica é uma forma incomum de infecção pelo gênero Candida, que envolve primariamente o fígado e o baço e, com menos frequência, via biliar, rins, pulmões e ossos. Esta síndrome ocorre habitualmente em pacientes em tratamento intensivo para leucemia aguda, ou seja, pacientes imunodeprimidos e de difícil tratamento devido à neutropenia coexistente nesta população.

A incidência estimada de candidíase hepatoesplênica em pacientes com leucemia aguda é em média de 5%. Alguns fatores de risco têm sido associados à candidíase hepatoesplênica, incluindo neutropenia prolongada, uso de cateteres vasculares, mucosite e administração de antibióticos de amplo espectro.

O mais provável é que a candidíase hepatoesplênica se desenvolva como consequência da neutropenia prolongada e quebra da barreira mucosa do trato gastrointestinal, que serve como porta de entrada para as espécies de Candida. Esta síndrome se manifesta pelo surgimento de febre após melhora da neutropenia, acompanhada por aumento do volume abdominal, secundário a hepatoesplenomegalia.

Há formação de abscessos em fígado e baço, eventualmente nos rins, sendo comum a ocorrência de anorexia e vômitos. Trata-se de infecção com curso crônico, podendo agravar-se nos casos em que o paciente volte a apresentar neutropenia. O tratamento é realizado por meses, sendo o resultado terapêutico geralmente reservado.

Espécies de Candida são frequentemente isoladas de amostras de brônquios, e é difícil discernir se são as responsáveis pela pneumonia ou contaminantes, sendo o diagnóstico definitivo baseado em histologia evidenciando a presença de leveduras no tecido pulmonar por biópsia ou autópsia. A incidência de pneumonia por Candida é variável; dados de 1.295 autópsias de dois hospitais (oncologia) em Baltimore mostraram incidência de 2,1%. Pacientes infectados com Candida (por aspiração ou disseminação hematogênica) demonstram rápida evolução dos sintomas clínicos, tais como tosse, febre, dor no tórax e taquipneia. Como qualquer infecção oportunista, depende da rota, do sistema imune do hospedeiro, da presença de outros patógenos e de aspirado gástrico. A disseminação do fungo no pulmão resulta em broncopneumonia aguda ou em diversos nódulos, com margens irregulares e possível necrose. A disseminação hematogênica oriunda da pneumonia por Candida pode resultar em múltiplos nódulos com colônias de leveduras ao redor de bolsas de sangue.

Infecções no pâncreas por Candida antes eram consideradas incomuns, porém relatos foram reportados nos últimos anos. Em 2007, Chakrabarti et al., em uma investigação entre janeiro de 2000 a maio de 2003 (Índia) com 335 pacientes com pancreatite aguda, observaram 41 (12,2%) casos provocados pelo gênero Candida. As seguintes espécies foram encontradas: C. tropicalis, 43,9% (18); C. albicans, 36,6% (15); C. glabrata, 17,1% (7) e C. krusei, 2,4% (1). Os autores concluíram que os pacientes com graves lesões no pâncreas, tratados com fluconazol e intervenções cirúrgicas, foram os mais propensos.

O termo candidúria, que não necessariamente envolve a presença de sinais e/ou sintomas de infecção urinária, pode ser definido como o crescimento de espécies do gênero Candida em culturas de urina coletadas por técnicas apropriadas. Indivíduos normais raramente apresentam candidúria. Trata-se de um evento muito frequente entre pacientes expostos a fatores de risco, sendo que até 20% dos pacientes hospitalizados podem apresentar candidúria ao longo de sua internação, particularmente pacientes em unidades de terapia intensiva. Este achado laboratorial traz dilemas em relação a sua interpretação, visto que pode corresponder, desde a uma simples contaminação da coleta de urina até candidúria assintomática, cistite ou pielonefrite, candidíase renal primária, bola fúngica uretero pélvica ou candidíase disseminada com manifestação renal.

Apesar do predomínio de C. albicans, tem havido um aumento na incidência de espécies de leveduras não albicans como agentes de infecção do trato urinário, incluindo: C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, C. lusitaniae e C. guilliermondii. Alguns autores sugerem que exista maior relação entre candidúria e infecção urinária quando a contagem de colônias na cultura de urina atinge valores da ordem de 1.000 a 10.000 UFC/mL. Entretanto, contagens inferiores podem ser encontradas em pacientes com infecção do trato urinário por Candida, particularmente nos casos de pielonefrite adquirida por via hematogênica decorrente de candidíase sistêmica, em que os rins funcionam como filtro e podem refletir contagens baixas na urina. Havendo envolvimento renal como complicação de fungúria, há formação de microabscessos no córtex renal, com penetração das leveduras nos túbulos proximais e consequente excreção na urina. Portanto, não há consenso entre os autores sobre o valor de corte específico para a interpretação de culturas quantitativas de urina, no sentido de reconhecer pacientes com infecção urinária alta ou baixa.

Conclusão:

Candidíase é uma micose de importância em saúde pública, incluída também como DST. São diversas as espécies já reconhecidas como agentes causais, embora a mais bem estudada seja a C. albicans, já que é mais confirmado seu isolamento e sua identificação.

As diferentes espécies, com características sutis ou maiores que as diferenciam, apresentam manifestações clínicas e micromorfologias similares, com flexibilidade para adaptar-se em diferentes sítios anatômicos que, dependendo de condições predisponentes do hospedeiro, podem causar ampla gama de danos ao paciente.

Uma questão importante: Surgem cada vez mais espécies emergentes em decorrência do oportunismo ou são as condições de aprimoramento diagnóstico decorrentes de pesquisas que favorecem um melhor panorama de identificação? Acreditamos que ambas as hipóteses sejam verdadeiras e simultâneas, pois situações novas propiciam a adaptação fúngica às condições do hospedeiro debilitado, tais como o avanço da medicina levando à sobrevida de pacientes, mas também em relatos de coleções de culturas mantidas, muitas espécies diagnosticadas como C. albicans foram reclassificadas como C. dubliniensis.

A prática sexual, e suas diferentes modalidades, pode levar a uma colonização de espécies de Candida em locais que normalmente não contenham essa população, e facilitar um acesso para a expressão de fatores de virulência levando à patogenicidade.

A relevância de um diagnóstico certeiro, ao nível de espécie, não é mero detalhe micológico, pois dependendo das condições predisponentes, as diferentes espécies expressam sua carga gênica e levam a diferenças no agravamento clínico, e também a distintas suscetibilidades e/ou resistência antifúngica.

Candida albicans:

As cândidas são leveduras ovais com cerca de 5 micrômetros que se multiplicam sexuadamente e assexuadamente por gemulação. Por vezes existem simultaneamente formas de micélios típicos com hifas, ou pseudomicélios, que são formas coloniais sem hifas verdadeiras.

A Candida albicans é o patógeno da espécie mais frequente, causando mais de dois terços das infecções, mas outros como Candida tropicalis, Candida kefyr, Candida glabrata ou Candida parapsilosis também são responsáveis por casos de candidíase.

Cabe ressaltar que a C. albicans faz parte da microbiota normal da vagina. Sua proliferação é que está normalmente relacionado com a manifestação da candidíase vaginal.A candidíase pode ser manifestada por imunidade baixa, isto é, baixa defesa do organismo; podendo estar relacionada ao estresse, e a doenças como diabetes e Lúpus eritematoso sistêmico

A candidíase é definida como uma infecção da mucosa genital, que envolve principalmente vulva e vagina, em decorrência de leveduras. Considerada uma infecção, a Candidíase Vulvovaginal atualmente é um importante problema de saúde pública, portanto torna-se fundamental que profissionais atuantes nessa área conheçam sua patogenia de maneira atualizada para que, dessa forma, auxiliem no manejo da infecção.

A candidíase vaginal permanece muito comum, sendo que quase todas as mulheres passam por esse desagradável quadro genital pelo menos uma vez em algum momento de suas vidas.

A maioria das cepas isoladas da vagina correspondem a espécies da Candida albicans, no entanto, nos últimos anos, estima-se que o número de infecções por cepas não-albicans vem aumentando gradativamente. Clinicamente ambas são equivalentes, causando sintomatologia semelhante. Todavia, há relatos que a Candida albicans está mais associada com os sintomas do que as cepas não-albicans, as quais geralmente são mais resistentes às terapias habituais.

A alteração do meio ambiente vaginal pode levar à ocorrência da candidíase e, mesmo com tratamento adequado, sem o equilíbrio desta alteração, as recidivas ocorrerão. Deste modo, diante dessa situação, torna-se fundamental a descoberta da causa deste desequilíbrio evitando-se a prescrição indiscriminada de medicações polivalentes.

O contexto relacionado à saúde da mulher tem-se revelado muito importante para a melhoria da saúde da população. Portanto, uma das suas prioridades está associada à prevenção e ao tratamento apropriado dos acometimentos e infecções, evitando-se dessa forma sequelas futuras.

A implantação do Programa de Saúde da Família (PSF), pelo Ministério da Saúde, iniciou-se na década de 1990. Este programa tem como principal finalidade reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases, substituindo o modelo tradicional, ou seja, levar a assistência à saúde para mais perto da família para, assim, melhorar a qualidade de vida das pessoas.

Dessa forma cada vez mais se enfatiza a responsabilidade de profissionais envolvidos nesses serviços quanto a priorizar a educação em saúde para a prevenção dos agravos. Em se tratando de mulheres, as infecções ginecológicas merecem atenção pelo risco de sequelas futuras.

Desenvolvimento:

Definição e características gerais:

A infecção da vulva e da vagina, causada por um fungo comensal, é denominada candidíase vulvovaginal. Esses fungos crescem quando o meio se torna favorável para o seu desenvolvimento. Uma vez que esses organismos fazem parte da flora endógena em até 50% das mulheres assintomáticas, a relação sexual não é considerada a principal forma de transmissão. Cerca de 80 a 90% dos casos relacionados à Candida albicans e de 10 a 20%, a outras espécies denominadas não-albicans, ou seja, C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis.

A incidência da candidíase vaginal na Inglaterra varia entre 28 e 37% das mulheres. Nos Estados Unidos, a incidência desta infecção tem apresentado crescimento acentuado, constituindo, deste modo, a segunda causa de vaginite. No Brasil não existem dados epidemiológicos sobre essa patologia.

A forma clínica da candidíase pode ser cutânea, mucosa, cutaneomucosa ou visceral. O crescimento do microrganismo ocorre em superfícies quentes e úmidas, podendo causar vaginite, dermatite das fraldas e candidíase oral, sendo essas as manifestações usuais da doença. Embora normalmente não ofereçam ameaça à vida, representam um problema socioeconômico. Enfatizando-se a candidíase vaginal, essa é desencadeada por fatores de risco como gestação, uso de contraceptivos orais, antibioticoterapia, diabetes mellitus (DM), entre outros.

Os sinais e os sintomas irão depender do nível de infecção e da localização do tecido inflamado; podendo ainda ser isolados ou associados, e abrangem prurido vulvovaginal. Este o principal sintoma apresentando intensidade variável; ardor ou dor à micção; corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso (“leite coalhado”); hiperemia, edema vulvar, fissuras e maceração da vulva; dispareunia e vagina e colo do útero recoberto por placas brancas ou branco-acinzentadas, aderidas à mucosa.

O desafio para as Vulvovaginites é o diagnóstico correto, mas, provavelmente por não ter o mesmo magnetismo de outras patologias mais valorizadas, acaba ficando para segundo plano. O diagnóstico impreciso leva a um número significativo de mulheres qualificadas como portadoras de infecção vaginal de repetição, as quais são tratadas contra uma suposta patologia que, de fato, não estaria associada ao agente causador.

Os medicamentos empregados para o tratamento de Candidíase vaginal são os agentes imidazólicos e triazólicos, entre os quais fluconazol, miconazol, clotrimazol, itraconazol e cetoconazol, e também os agentes poliênicos (nistatina e algumas formulações contendo anfotericina B). No entanto, não existe consenso em relação à superioridade de um ou de outro; isso se deve, pelas dificuldades de aplicação de uma metodologia padronizada para teste de suscetibilidade in vitro e, consequentemente, pela carência de publicações sobre as atividades dos antifúngicos mais utilizados.

Há ainda muitas dúvidas quanto à aplicabilidade clínica dos resultados alcançados em testes de suscetibilidade aos antifúngicos realizados in vitro, uma vez que há dificuldade em comprovar a correlação dos resultados com a eficácia terapêutica.

As questões já relacionadas demonstram a necessidade de um manejo adequado em relação à candidíase, tanto no que diz respeito ao diagnóstico como ao tratamento, lembrando ainda a importância da prevenção por meio da educação em saúde.

Fatores de risco para candidíase vaginal Os fatores de risco para candidíase vaginal estão relacionados a situações que alteram a resposta imunológica ao fungo como estados hiperestrogênicos, diabetes mellitus, imunossupressão por medicamentos ou doenças de base, gravidez, uso indiscriminado de tamoxifeno, uso de antibióticos, bem como hábitos alimentares e vestes que propiciam o crescimento contínuo dos fungos, levando em conta também várias automedicações anteriores inapropriadas.

Os fatores predisponentes da candidíase vulvovaginal são: gravidez; Diabetes Mellitus (descompensado); obesidade; uso de contraceptivos orais de altas dosagens; uso de antibióticos, corticoides ou imunossupressores; hábitos de higiene e vestuário inadequados, os quais diminuem a ventilação e aumentam a umidade e o calor local; uso de substâncias alergênicas e/ou irritantes como, por exemplo, talco, perfume e desodorantes; alterações na resposta imunológica (imunodeficiência), inclusive a infecção pelo HIV.

Destaca-se a importância de levantar junto ao cliente os fatores de desenvolvimento, bem como o de correto diagnóstico ser esclarecido por profissional capacitado.

Diagnósticos da candidíase vaginal:

Para a detecção de fungos vaginais a citologia mostrou-se um método morfológico com eficiência muito semelhante ao Gram; assim esse método pode tornar-se aplicável tanto na rotina laboratorial como no diagnóstico. Isto demonstra a importância da apropriada e meticulosa inspeção dos esfregaços cérvico-vaginais pelos citologistas.

Outro estudo reforça o método de Papanicolau como aplicável para triagem de candidíase, principalmente para excluir esta patologia, uma vez que os valores de especificidade obtidos foram muito elevados. Contudo, é necessária a realização de mais estudos no sentido de avaliar um número maior de casos para que, assim, sejam obtidas conclusões mais contundentes. A coloração pelo Gram tem sido descrita como método diagnóstico auxiliar, visando aumentar a acurácia do exame direto.

A visualização direta do conteúdo vaginal, adicionando-se ao exame com hidróxido de potássio (KOH) a 10%, revela a presença de micélios (hifas) e/ou de esporos (pequenas formações arredondadas). O pH vaginal encontra-se comumente com valores menores que 4. Cultura só tem valor quando realizada em meios específicos do tipo ágar Sabouraud, sendo esta restrita aos casos nos quais a sintomatologia é muito sugestiva, e todos os exames anteriores forem negativos ou, então, nos casos recorrentes, para identificar a espécie de cândida responsável. Vale ressaltar que o simples achado de cândida na citologia oncológica em uma paciente assintomática não justifica o tratamento.

Com o diagnóstico estabelecido, o tratamento é prescrito pelo médico, e a causa deve ser trabalhada pela equipe multidisciplinar com a educação em saúde.

Tratamentos e educação em saúde para a candidíase vaginal:

O parceiro não necessita ser convocado se não apresentar queixas. Salienta-se que é ilegal a prescrição para o parceiro na receita da própria paciente.

Para o tratamento da candidíase vaginal, existem alternativas como primeiras opções: Miconazol, creme a 2%, via vaginal, uma aplicação à noite, ao se deitar, por 7 dias; ou Clotrimazol, creme vaginal a 1%, uma aplicação via vaginal, à noite, ao se deitar, durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol, óvulos de 100 mg, uma aplicação via vaginal, à noite, ao se deitar, por 7 dias; ou Tioconazol creme a 6,5%, ou óvulos de 300 mg, uma aplicação única, via vaginal ao se deitar; ou Nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via vaginal, à noite ao deitar-se, por 14 dias. Outras opções são: Fluconazol- 150 mg via oral em dose única; ou Itraconazol 200 mg, via oral, de 12/12 horas em 1 dia; ou Cetoconazol 400 mg via oral/dia por 5 dias. As escolhas, como terceira opção, são: Miconazol, creme a 2%, via vaginal, uma aplicação à noite, ao se deitar, por 7 dias; ou Clotrimazol, creme vaginal a 1%, uma aplicação via vaginal, à noite, ao se deitar, durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol, óvulos de 100 mg, uma aplicação via vaginal, à noite, ao se deitar, por 7 dias; ou Nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via vaginal, à noite, ao se deitar, por 14 dias.

A candidíase quando não está associada à outra infecção vaginal, ocorre em pH ácido, e nestes casos estão indicadas as soluções de bicarbonato na proporção de uma colher de sopa para 500 ml a 1 litro de água, que pode aliviar o sintoma imediatamente.

Definida como um dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS), a integralidade na atenção à saúde orienta políticas e ações programáticas que respondam às demandas e às necessidades da população no acesso à rede de cuidados em saúde, devendo levar em consideração a complexidade e as especificidades de diferentes abordagens do processo saúde-doença e nas distintas dimensões, biopsicossocial e cultural do ser cuidado.

Na Estratégia da Saúde da Família, a equipe multidisciplinar visa ao atendimento do cliente seguindo os princípios do SUS, desenvolvendo ações educativas, as quais são consideradas como ferramenta essencial para incentivar a auto-estima e o autocuidado dos membros das famílias, gerando reflexões que administram as modificações nas atitudes e nos comportamentos.

Baseando-se no descrito no estudo as orientações devem ser realizadas enfatizando-se:

Manutenção dos níveis de glicemia dentro dos valores adequados, nos paciente diabéticos;
Encaminhamento da paciente obesa para acompanhamento nutricional, evitando esse e outros agravos a saúde;
Realização de avaliação médica para a troca de contraceptivos de alta dosagem hormonal por outro de dosagens menores, quando possível;
Utilização somente de sabonete com pH neutro e apropriado;
Orientação para evitar roupas apertadas, sintéticas e quentes;
Erradicação do uso de talco, de desodorantes e de perfumes;
Orientação para os riscos da automedicação para esse e outros casos;
Busca do serviço de saúde na presença de sinais e de sintomas.

Pela especificidade climática do Brasil, os ginecologistas solicitam de rotina a mudança de hábitos. Por meio da experiência, visualizam a diminuição dos casos de candidíase com essas modificações. No entanto, sugere-se que estudos baseados em evidências científicas sejam estimulados para provar o que é fato concreto neste país.

Outras considerações:

Com base no conteúdo exposto neste artigo, considera-se que a candidíase vaginal é um importante problema de saúde pública pelo fato de acometer um número significativo de pessoas trazendo desconforto pelos sintomas apresentados e que, se não adequadamente tratadas, podem tornar-se recorrentes, bem como levar a agravos à saúde da mulher.

Vale ressaltar também que o tratamento da candidíase deve estar acompanhado da educação em saúde, uma vez que a mudança de hábitos se mostra imprescindível para a prevenção de novos eventos, e deve ser assimiladas e vivenciadas pela paciente.

Reforça-se a necessidade de atuação da equipe de saúde, principalmente em relação a fatores predisponentes.

A candidíase tem cura e o seu tratamento pode ser feito com antifúngicos que eliminam os fungos que á estão provocando.

sábado, 15 de março de 2014

Candidíase ou Candidose