O vaginismo é uma forma de disfunção sexual que é caracterizada por contrações involuntárias dos músculos perivaginais.
- Vaginismo é a contração involuntária da musculatura vaginal que impede a penetração. Essa disfunção sexual acomete entre 1 e 6% das mulheres com vida sexual ativa. Pouco conhecida e muitas vezes confundida com a dor na relação sexual – cujo nome técnico é dispareunia -, é comum não só que a mulher receba o diagnóstico errado, já que muitos profissionais desconhecem o problema, como também tenha que se submeter a um rosário de especialistas com tratamentos, inclusive, inadequados. “As pacientes relatam ser tratadas como neuróticas ou difíceis e acusadas de não colaborarem com o exame médico.
Às vezes se referem ao exame ginecológico como um estupro, já que a questão básica dessa disfunção sexual é a incapacidade em permitir a penetração vaginal, seja através do ato sexual, do exame ginecológico ou em alguma outra situação, mas nem sempre em todas”, explica o ginecologista, sexólogo, coordenador do Departamento de Sexologia Faculdade Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG) e presidente do Comitê de Sexologia da Associação de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais (Sogimig), Ramon Luiz Braga Dias Moreira.
- A jornalista H. B., 33 anos, conta que recebeu o diagnóstico vaginismo no parto de sua filha, hoje com 13 anos. “O obstetra tentava fazer o exame de toque para ver a minha dilatação e involuntariamente o músculo da minha vagina apertava a mão dele, sendo que o tempo todo ele me pedia para relaxar para facilitar o exame. Ele me disse que não era normal sentir dor no exame de toque, mas eu sentia muita porque os músculos se contraíam, como se quisessem impedir a penetração de sua mão. Ele não me disse nada na hora, mas foi até à minha mãe e disse a ela que eu deveria procurá-lo para tratar de vaginismo. Na hora, ela ficou sem entender nada”, relata.
Em artigo publicado na Revista Médica de Minas Gerais, Ramon Luiz Braga afirma que existem imprecisões quanto ao próprio conceito de vaginismo, mas também em relação ao diagnóstico, forma de tratamento e participação de vários especialistas como psicólogos, fisioterapeutas, ginecologistas, psiquiatras, sexólogos e psicanalistas no esforço de propor uma abordagem à paciente.
- Atualmente, a literatura médica coloca como definição de vaginismo “a dificuldade persistente ou recorrente da mulher em permitir a entrada vaginal do pênis ou dedo e/ou objeto, apesar do desejo expresso da mulher em fazê-lo. Ocorre geralmente evitação (fóbica), contração involuntária da musculatura pélvica e antecipação/medo/experiência de dor. Devem ser excluídas outras anormalidades estruturais ou físicas”. O conceito consta no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5), publicação norte-americana que é conhecida como ‘bíblia da psiquiatria’.
Membro também da Sogimig, a ginecologista Ana Lucia Valadares explica que o vaginismo é classificado como primário ou secundário. No primeiro caso, segundo ela, a mulher apresenta o problema já no início da vida sexual. “O secundário é quando a disfunção aparece em algum momento da vida sexual”, afirma a médica.
- Depois do nascimento da filha, H. B. foi ao consultório do médico que assistiu o parto e o profissional fez o encaminhamento a um sexólogo. “Achei super estranho, mas como confiava muito nele, fui o mais rápido possível. O sexólogo também era ginecologista, me examinou e viu que clinicamente não havia nada de errado. Nesta mesma consulta, ele fez três moldes de gesso (pequeno, médio e grande) e pediu que eu usasse todos os dias e fosse aumentando o tamanho gradativamente. Eu colocava o molde dentro de um preservativo masculino e introduzia na vagina.
Ficava com ele o dia todo. A intenção era fazer com que a musculatura vaginal se acostumasse com a penetração e parasse com os movimentos involuntários sempre que algo se aproximasse. O tratamento durou apenas três dias, confesso que tenho nervoso de ficar mexendo muito, nem absorvente interno eu uso, mas por incrível que pareça, usei apenas o molde P nos três dias e o problema foi completamente resolvido. Desde então eu tenho relações normais e prazerosas do início ao fim”, relata.
Causas:
- Ramon Luiz Braga afirma que o histórico de uma educação sexual rígida - seja moral, religiosa ou ambas - é a causa mais comum do vaginismo. “Mulheres com histórico de abusos sexuais na infância e estupro em qualquer fase da vida podem desenvolver a disfunção sexual. É comum também quando a primeira relação sexual foi insatisfatória, dolorosa ou forçada”, explica o especialista.
O ginecologista e sexólogo diz ainda que lesões prévias sobre a vulva e a vagina, história de infecções repetidas que causam dores e irritações crônicas também podem ocasionar o problema. “A dispareunia pode evoluir para o vaginismo”, observa.
- Mulheres que sofreram traumas não sexuais no passado - como acidentes de automóveis, violência doméstica e assaltos à mão armada - também podem desenvolver essa disfunção sexual. “Nesses casos, pode-se dizer que é sintoma atípico de síndrome de pânico. O vaginismo pode também ser a negação à homossexualidade, nas mulheres que insistem em relação heterossexual que não é o seu objeto de desejo. Há casos em que o vaginismo constitui-se em rejeição específica ao parceiro sexual e a condição desaparece quando a paciente troca de parceiro”, detalha o médico. Outra situação em que o vaginismo pode aparecer é após a menopausa devido à atrofia genital no período ou mesmo sem esse fator.
Causas físicas também podem gerar o vaginismo. “Processos anatômicos, ou seja, quando a mulher nasce com algum defeito na vagina, câncer de colo de útero, câncer da vagina, atrofia da vagina e o próprio tratamento contra o câncer podem ocasionar essa disfunção sexual”, explica Ramon. Mulheres que passaram pela episiotomia (corte entre a vagina e o ânus) no parto via vaginal também podem desenvolver vaginismo.
A dor na hora da relação sexual – causada muitas vezes pelo medo e estresse excessivo – é um problema que tem nome e afeta de 3% a 5% da população feminina.
Intervenção Fisioterapêutica:
Em Mulheres com Vaginismo pós Tratamento Hormonal do Câncer de Mama.
- Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), o câncer de mama, dentre as neoplasias malignas, vem sendo o responsável pelos maiores índices de mortalidade no mundo, pois corresponde ao segundo tipo de câncer mais frequente e o mais comum entre as mulheres, abarcando cerca de 22% dos novos casos a cada ano.
No Brasil, as estimativas para o ano de 2012/2013 apontam para a ocorrência de 518.510 novos casos de câncer, estando o câncer de mama feminino em quarto lugar com 53 mil ocorrências. Atualmente, as taxas de mortalidade no câncer de mama se mantêm elevadas, provavelmente pelo diagnóstico tardio da doença2. A sobrevida média na população mundial, após cinco anos, aumentou de 61% em 2009 para 85% em 2011. As estimativas para Santa Catarina apontam uma taxa estimada de 51,38 casos para cada 100 mil mulheres no ano de 2012.
- Willian Halsted, em 1892, divulgou grandes resultados com a mastectomia radical, estabelecendo um grande marco histórico na mastologia moderna. Rapidamente, esse passou a ser um procedimento padrão para o tratamento de câncer de mama com possibilidade de ser operável. Foi um grande feito para medicina em relação ao controle da doença e cura, porém passou a ser o grande medo das pacientes: a mutilação de um órgão que para muitas mulheres é a essência da feminilidade. No decorrer dos anos foram surgindo novas técnicas cirúrgicas menos invasivas e radicais o tratamento cirúrgico, continua sendo de suma importância por propiciar a cura nos casos iniciais.
Após o tratamento cirúrgico, algumas pacientes necessitam de continuidade do tratamento, seja com radioterapia, quimioterapia ou hormonioterapia. A radioterapia, a quimioterapia e principalmente a hormonioterapia podem trazer, no decorrer de suas aplicações, diversas consequências às pacientes, sendo a disfunção sexual uma delas. Estudos realizados evidenciam que as mulheres podem apresentar alterações cervicovaginais, o que reflete no comportamento sexual.
- Existe uma estreita relação entre o câncer de mama e os hormônios femininos, principalmente os estrogênios, pois os tumores podem ser dependentes ou não destes hormônios. Para diagnosticar essa dependência hormonal do tumor, é realizada uma dosagem dos receptores de estrogênios nas células tumorais permitindo assim avaliar a utilidade da hormonioterapia, ou não, como tratamento adjuvante na mulher. O medicamento mais utilizado na hormonioterapia é o Tamoxifeno, sendo sua utilização realizada por no mínimo 2 anos. Este fármaco apresenta um efeito antagônico ao estrogênio e, dentre os efeitos colaterais ao seu uso, destacam-se: fogachos, amenorréia, retenção hídrica, corrimento e/ou sangramento vaginal, alteração do ciclo menstrual, câncer do colo uterino, náuseas, mudança de humor, aumento de peso, depressão, faringite, fraqueza, boca e pele seca, diarréia, leucorréia, constipação e alterações visuais.
Dentre as alterações decorrentes desse tratamento está o vaginismo que segundo a Classificação Internacional de Doenças (CID-10) proposto pela Organização Mundial de Saúde, caracteriza-se por espasmos da musculatura do assoalho pélvico que causa a oclusão do intrólito vaginal, tornando a entrada do pênis dolorosa ou impossível7. Já Etienne define o vaginismo como dificuldades persistentes e recorrentes na introdução do pênis, de dedos ou de outros objetos na vagina, independente do desejo da mulher em ser penetrada ou não ocorrendo uma fobia e contração da musculatura pélvica quando uma dessas situações acontece8. No vaginismo, a mulher apresenta dor no momento da penetração, antes, e/ou depois, além de outras reações que podem estar associadas como: náusea, sudorese, dispnéia e aumento da frequência cardíaca em decorrência do medo, da tensão e do espasmo muscular involuntário.
- Para a Associação Psiquiátrica Americana, o vaginismo está incluído nos transtornos sexuais dolorosos e é classificado como contração involuntária dos músculos do períneo quando há tentativa de penetração vaginal. Reissing afirma que antigamente o vaginismo era definido apenas sob o foco físico e muscular, e que, atualmente, abrange também as questões psicológicas da mulher. Acrescenta ainda que são necessários mais estudos para definir o vaginismo, diagnosticar e tratar. Harish estabelece que o vaginismo interfere no coito, causa sofrimento e dificuldades interpessoais.
Um estudo de Arnold, Bachmann, Kelly et al realizado em Boston, com 4915 mulheres saudáveis entre 18 e 63 anos que responderam a um questionário referente a desconforto crônico do trato genital, destacou a prevalência do vaginismo em aproximadamente 16% das mulheres14. Brosens, Terrasa e Astolfi esclarecem que cerca de 20% das consultas ginecológicas costumam ser em função do vaginismo9. Sánchez e Chalela acrescentam que a probabilidade de ocorrência é igual entre mulheres brancas e negras.
- O diagnóstico do vaginismo é realizado através do exame físico, onde são verificados os seguintes aspectos na mulher: as alterações anatômicas, causas infecciosas, lubrificação inadequada e fatores psicológicos. Entretanto, a realização do exame torna-se dificultosa devido ao espasmo muscular decorrente da patologia.
Diante do exposto, objetivo geral deste estudo foi avaliar os efeitos da aplicação de um protocolo de tratamento fisioterapêutico em mulheres com vaginismo pós-tratamento hormonal do câncer de mama.
Método:
- Trata-se de um estudo de caso do tipo instrumental com a composição da amostra por conveniência no qual foram avaliadas e tratadas 3 mulheres submetidas a tratamento cirúrgico para câncer de mama, das quais 2 realizaram quadrantectomia e 1 mastectomia radical modificada à Madden, com faixa etária média de 59 anos (± 9) , no período de fevereiro a abril de 20121. O tratamento foi realizado no Ambulatório de Fisioterapia da Maternidade Carmela Dutra, em Florianópolis, Santa Catarina.
Foram incluídas no estudo mulheres sem restrição de idade, submetidas a qualquer tipo de cirurgia, que tivessem realizado hormonioterapia por um período mínimo de 5 anos e com diagnóstico clínico de vaginismo. Todas deveriam já ter finalizado a hormonioterapia. Foram excluídas mulheres com restrições articulares na pelve que as impedissem de realizar os exercícios com abdução de quadril, hipertensão arterial sistêmica não controlada, prolapsos (útero, bexiga, reto) que impossibilitassem à terapêutica, pacientes com infecção urinária e com DST (doenças sexualmente transmissíveis).
- O estudo foi realizado com a aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Maternidade Carmela Dutra (sob número de protocolo CAE: 0005.0.269.233-1). Todas as pacientes foram esclarecidas sobre os objetivos do estudo e assinaram um termo de consentimento livre esclarecido, conforme resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.
- De acordo com o protocolo proposto, as pacientes passaram por uma avaliação inicial e duas reavaliações: ao atingirem 10 atendimentos e uma reavaliação final ao atingirem 20 sessões. As reavaliações abrangiam: novo exame físico, aplicação dos questionários. A mensuração do grau de contração muscular do assoalho pélvico, por meio da escala do AFA, foi realizada pelo mesmo examinador durante as avaliações fisioterapêuticas e obedeceu ao seguinte padrão: posicionamento da paciente em decúbito dorsal, quadris em abdução, joelhos fletidos e pés apoiados na maca. O terapeuta utilizou luvas de procedimento e gel lubrificante, afastou os pequenos lábios com uma das mãos e com a outra realizou a introdução bidigital na genitália examinada (figura 1), sendo a paciente orientada a executar contração perineal durante a expiração, enquanto era avaliada a capacidade da contração e o tempo de duração da mesma.
Na sequência, as pacientes responderam dois questionários: o de qualidade de vida WHOQOL-bref e o de Resposta Sexual Feminina. O questionário WHOQOL-bref é um instrumento destinado a analisar a qualidade de vida, ele que resultou da versão ampliada do WHOQOL-100. A busca de um instrumento que avaliasse qualidade de vida dentro de uma perspectiva genuinamente internacional fez com que a Organização Mundial de Saúde organizasse um projeto colaborativo multicêntrico. O resultado desse projeto foi o desenvolvimento do WHOQOL-100, formado por 100 itens, que avaliam a qualidade de vida. Por tratar-se de instrumento longo, surgiu a necessidade de um mais simples e com características psicométricas satisfatórias, desta forma o Grupo de Qualidade de Vida da OMS, desenvolveu em 1998 a versão abreviada, o WHOQOL-bref, que é composta por 26 questões que são divididas em quatro domínios: físico, psicológico, social e meio ambiente. A análise de dados dos questionários de Whoqol-bref seguiu o modelo sugerido por Harper e foi processada utilizando uma Sintaxe no programa Software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0.
- Para Thiel, o índice da Função Sexual Feminina avalia seis domínios da resposta sexual na mulher: desejo, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor. A pontuação final (mínimo de 2 e máximo de 36) é obtida pela soma dos escores ponderados de cada domínio. Portanto, quanto maior o escore total, melhor a resposta sexual. Escores totais menores que 26 sugerem disfunções sexuais.
Ao final, foi aplicado o questionário de índice de Dor de Mcgill. Este questionário validado para o português foi elaborado a fim de fornecer medidas quantitativas da dor, de forma que fossem tratadas estatisticamente e que permitissem a comunicação das qualidades sensoriais, afetivas e avaliativas do fenômeno doloroso . O questionário é dividido em subgrupos nos quais do número 1 ao 10 são representadas respostas sensitivas à experiência dolorosa e mecânica (calor, tração, torção), os descritores dos subgrupos de 11 à 15 abrangem respostas relacionadas ao lado afetivo como medo e punição; o subgrupo 16 é a avaliação da experiência global e os 17 ao 29 são miscelânea.
- Após a realização da 4ª sessão houve desistência de uma das pacientes. Nas demais, foram realizados 20 atendimentos fisioterapêuticos com duração de aproximadamente 60 minutos cada. No início e término de cada atendimento foram verificados os sinais vitais (pressão arterial e frequência cardíaca), bem como o quadro álgico da paciente de acordo com a escala visual analógica (EVA) antes e após a realização dos procedimentos previstos no protocolo de tratamento.
O protocolo de tratamento proposto iniciou com a paciente em decúbito dorsal, em posição ginecológica, sendo realizada a massagem de Labrecque (15 minutos), que constituiu movimentos em “U” no canal vaginal, bem como o movimento de dentro para fora do canal. Essa massagem foi realizada com a introdução do dedo indicador prosseguindo, quando possível, com a introdução também do dedo médio. Durante todos os procedimentos foram utilizadas luvas de procedimento e gel lubrificante.
- Em seguida, na mesma posição, foram realizados exercícios de contração perineal com auxílio do educador perineal, que se constitui em um recurso que auxilia na propriocepção e coordenação da contração, bem como, no fortalecimento perineal. Fora solicitado que a mesma contraísse durante a expiração, primeiramente realizando contrações rápidas e, em seguida, contrações lentas.
Ao final, o plano de tratamento contemplou a utilização de dilatadores vaginais (15 minutos), os quais foram introduzidos com preservativos e lubrificante. O diâmetro inicial foi escolhido de forma que não causasse dor à paciente e a progressão foi individual, levando-se em consideração o conforto da paciente e a escala de dor (EVA) antes e após cada sessão. Ambas pacientes iniciaram com dilatador vela de Hegar número 10 (10 cm de circunferência e 8 cm de comprimento), progredindo até o uso da sonda (20 cm de circunferência e 8 cm de comprimento) do equipamento Perina da marca Quark como último dilatador.
- Os resultados foram analisados de forma descritiva, com a construção de gráficos e tabelas com os valores quantitativos e qualitativos obtidos através da entrevista, avaliação física e escores dos questionários utilizados. Para a análise dos escores de qualidade de vida (Whoqol-bref) foi processada uma Sintaxe no programa Software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 17.0.
Resultados e Discussões:
- A seguir estão apresentados os resultados obtidos com as duas pacientes com faixa etária média de 54 anos (± 0,7), as quais realizaram quadrantectomia. A paciente 1 teve menarca com 9 anos, histórico de 4 gestações, com 3 abortos e 1 cesárea, amamentou por 2 meses. Descobriu o câncer de mama em novembro de 2000, realizou quadrantectomia à esquerda no dia 13/03/01, fez 22 sessões de radioterapia, 6 de quimioterapia e hormonioterapia por 5 anos (2001 à 2006), com tamoxifeno, apresentando sintomas como fogacho, náuseas, alterações visuais, boca seca, pele seca, dor, aumento de peso e dispareunia após 2 meses de uso da hormonioterapia.
Na avaliação, descreveu que a sensação ao ser penetrada é como se algo a “esfolasse” (segundo informações coletadas - SIC). A paciente 2 teve menarca com 13 anos, histórico de 2 gestações e 2 cesáreas, amamentando os bebês até aos 2 meses. Descobriu o câncer de mama em novembro de 2000, realizou a quandrantectomia à esquerda no dia 16/11/00, fez 36 sessões de radioterapia, 4 de quimioterapia e hormonioterapia por 5 anos (2000 à 2005) com tamoxifeno, apresentando sintomas como fogacho, alterações visuais, boca seca, pele seca e dispareunia a partir do 1º ano de uso da hormonioterapia. Na avaliação referiu que a sensação ao ser penetrada é como se estivesse “cortando” (SIC).
- Após o tratamento, as pacientes apresentaram melhora na percepção corporal, conseguindo isolar a contração perineal, não utilizando a musculatura parasita. Quanto às contrações perineais, durante o tratamento, as duas pacientes iniciaram realizando 10 contrações rápidas e 10 contrações lentas, evoluindo ao término do tratamento com 150 contrações rápidas e 150 contrações lentas. Pode-se observar que a função perineal também apresentou melhora, com aumento do grau 3 para grau 4 em ambas mulheres. O esquema PERFECT demonstrou a evolução das pacientes, no quesito função perineal, resistência e rapidez da contração.
Nas duas primeiras avaliações, a paciente 1 apresentou maior caracterização do seu índice de dor no domínio sensorial, destacando que sua dor possui relevância para os quesitos: propriedade mecânicas e térmicas23. Na última avaliação, foi possível perceber que a paciente não associou nenhum domínio para caracterizar a dor. Como a mesma, iniciou a atividade sexual durante o tratamento, este resultado foi extremamente relevante ao estudo.
- Observando os resultados obtidos através do gráfico 2, destacamos as seguintes informações: na primeira avaliação a paciente destacou que não era ativa sexualmente, na segunda avaliação a paciente manteve relação sexual, sendo esse o motivo do aumento do índice, já na terceira avaliação a paciente não manteve relação num período de 4 semanas, fazendo assim com que o índice novamente diminuísse. Apesar do exposto, o índice de dor ao término do tratamento não voltou a ser como na primeira avaliação.
A paciente 2 também apresentou melhora da dor em todos os domínios, porém a mesma foi considerada ao final do tratamento como presente no ato sexual, não apenas por fatores físicos, mas também por fatores emocionais. A dor pode estar associada a fatores como tensão, medo e respostas neurovegetativas.
- Santos disserta sobre as alterações que ocorrem na mulher que apresentou câncer de mama e afirma que elas passam por reflexões e questionamentos sobre a vida pregressa e futura, já que, ocorrem mudanças acerca do relacionamento com o parceiro sexual e afetivo quanto a sexualidade, auto imagem e auto estima.
A paciente 2 relatou que mesmo antes do início do tratamento com Tamoxifeno tinha dificuldades para ter relação sexual, por ter vergonha da mama afetada e achar que seu parceiro não teria interesse nela. Relatou que desde então evita ter relação sexual e, quando a dor passou a existir, acabou contribuindo negativamente para isso.
- A mastectomia desconstrói a imagem corporal de forma abrupta, fazendo com que a mulher necessite de um tempo para assimilação e adaptação dessa nova imagem. Estudos indicam a perda do potencial de excitação e de estimulação sexual pela remoção do seio, além disso, a imagem corporal e o funcionamento sexual também foram ligados à percepção da atratividade sexual pelo parceiro ou da quantidade de relacionamento com o mesmo.
Quanto à resposta sexual, a paciente 1 apresentou grande melhora em todos os quesitos do questionário, não apresentando mais disfunção sexual ao final do tratamento proposto. A paciente 2 apresentou uma melhora significativa entre a primeira e a segunda avaliação, porém na terceira avaliação a paciente não teve relações sexuais num período de 4 semanas, diminuindo portanto os valores do questionário.
- A dor durante o ato sexual também fora questionada segundo a escala visual analógica- EVA, sendo destacada melhora pelas duas pacientes. A paciente 1 passou de dor 9 para 0 e paciente 2 passou de dor 10 para 7.
A dor, segundo a escala visual analógica relatada pelas pacientes antes e após o atendimento manteve-se zero em todas as sessões.
- A paciente 1 manteve o mesmo escore nas três avaliações, no entanto, foi possível verificar que na questão 21, relativa a satisfação da vida sexual, passou de 2 (insatisfeito) para 4 (satisfeito). A paciente 2 obteve aumento dos escores físico e social, diminuindo no escore psicológico, meio ambiente e global. Quanto à diminuição do escore psicológico que inclui entre outros fatores sentimentos negativos e positivos e auto-estima talvez tenha influência o fato que a paciente passou por um problema de saúde de um integrante próximo de sua família, deixando-a preocupada e abalada com a situação.
Observou-se que no início as pacientes estavam preocupadas quanto à execução das técnicas, com tensão e medo principalmente relacionado à dor, porém logo nas primeiras sessões, após explicados os recursos que seriam utilizados, observou-se que as mesmas compreenderam o protocolo de tratamento proposto, sentindo-se mais seguras para a execução do mesmo.
- O tratamento fisioterapêutico apresenta indicação como intervenção primária para o vaginismo e engloba técnicas manipulativas, termoterapia, exercícios para o assoalho pélvico, biofeedback, além da estimulação elétrica. Rosenbauma também destaca os recursos fisioterapêuticos para o tratamento de vaginismo e coloca como uma intervenção destinada a normalizar o tônus muscular do assoalho pélvico, a fim de permitir a penetração vaginal.
Para Etienne alguns recursos da fisioterapia têm se mostrado de grande valor no tratamento do vaginismo, entre eles pode-se destacar: cinesioterapia, biofeedback, eletroestimulação, cones vaginais, técnicas de dessensibilização e massagem perinea.Alguns autores propõem o uso de dilatadores como forma de dilatar o canal vaginal a fim de diminuir o quadro da dor. Pacik cita o uso de dilatadores graduados, como sendo o provável plano de tratamento mais comumente utilizado.
- Pacik afirma que o dilatador vaginal pode ajudar a paciente a ganhar confiança, conhecimento e consciência tanto de sua vagina quanto dos músculos do assoalho pélvico. Recomenda que a prática com o dilatador dure cerca de 15 min, e que os melhores resultados são obtidos quando aplicado todos os dias.
O tratamento para vaginismo pode ser dado sobre um enfoque cinesioterapêutico que se baseia na contração e no relaxamento da musculatura33. Apresenta como objetivo o controle da musculatura do assoalho pélvico, promovendo de forma voluntária o relaxamento e a contração quando solicitado. Num primeiro momento o principal objetivo é a percepção local, a paciente deve perceber a existência da contração. Quando a mulher dominar o movimento de contração, sem uso de sinergismos musculares, inicia-se uma sequência de exercícios denominados exercícios de Kegel, que incluem contração rápida e contração lenta/sustentada.
- De acordo com Pacik, em casos mais leves de vaginismo, pode haver uma boa resposta a exercícios de Kegel incentivando o relaxamento do assoalho pélvico. Outros autores citam os exercícios de Kegel como essenciais para ajudar as mulheres identificarem o momento da contração e relaxamento dos músculos do assoalho pélvico, a fim de ganhar controle sobre tal grupo muscular.
Outro tratamento que também é utilizado é a terapia manual. No vaginismo é indicada com o intuito de desativar pontos gatilhos. O fisioterapeuta deve observar se há existência dos pontos gatilhos e se os mesmos estão contribuindo para o quadro álgico no canal vaginal. Os músculos que apresentam maior número desses pontos dolorosos são isquiocavernoso, bulboesponjoso e elevador do ânus29. Dentre as técnicas para desativação do ponto gatilho está a de compressão isquêmica, que é caracterizada pela pressão manual do ponto de dor por 60 a 90 segundos ou até sentir a “liberação” dele. A massagem local também é indicada para liberação miofascial. A terapia manual possui um papel importante para alongar os músculos vaginais.
- Etienne destacam que as técnicas de dessensibilização e massagem perineal são indicadas ainda para relaxar a musculatura do assoalho pélvico facilitando assim a penetração.Dentre os recursos de fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico o uso do educador perineal mostra-se um grande auxiliador. Há ainda o benefício da paciente poder visualizar o momento das contrações, de forma que ela acaba desenvolvendo maior percepção e controle voluntário dos músculos do assoalho pélvico.
- Etienne destaca a cinesioterapia com toque bidigital para o assoalho pélvico como forma de normalizar o tônus muscular sendo utilizada para fortalecer músculos hipotônicos. Dentre os objetivos do tratamento fisioterapêutico se destacam: promoção da conscientização corporal e do assoalho pélvico, dessensibilização da parede vaginal; percepção correta do assoalho pélvico, desativação de pontos gatilho, diminuir aderências da região perineal, promover controle das contrações rápidas e lentas para fortalecer o assoalho pélvico e treinar padrão respiratório diafragmático.
Uma das limitações encontradas foi a falta de estudos que abrangessem esta patologia sob o enfoque bio-psico-social, bem como, quanto aos resultados obtidos com tipos distintos de protocolos de tratamento fisioterapêutico. De uma geral, todas as técnicas utilizadas no tratamento fisioterapêutico do vaginismo apresentaram resultados significativos no quadro das pacientes.
Conclusão:
- Mulheres pós-câncer de mama, após enfrentarem todas as consequências e impactos físicos e psicológicos, podem apresentar disfunções sexuais secundários ao tratamento adjuvante da hormonioterapia como o vaginismo. As pacientes devem ser informadas sobre quanto à possibilidade do aparecimento das disfunções sexuais e da possibilidade de tratamento.
O protocolo fisioterapêutico proposto foi eficaz no tratamento de vaginismo, melhorando a função muscular do assoalho pélvico, a dor durante a relação sexual, a resposta sexual, além da autoestima das pacientes. No quesito qualidade de vida, a paciente 1 manteve o escore nas três avaliações e a paciente 2 obteve melhora nos domínios físico e social.
- O câncer de mama é o mais comum entre as mulheres, sendo assim, a divulgação quanto à possibilidade da ocorrência do vaginismo secundariamente ao tratamento adjuvante à patologia de base deve ser estabelecida. Tal esclarecimento auxiliará tanto para que as mulheres possam iniciar o tratamento precocemente quanto para o aprimoramento de protocolos fisioterapêuticos destinados a esta patologia. Tais ações implementarão a qualidade de vida da mulher e reduzirão o impacto sexual gerado.
Pesquisas futuras que possam avaliar os efeitos terapêuticos dos protocolos utilizados em longo prazo deverão ser consideradas.
Vaginismo - Outra disfunção sexual feminina
